Załącznik nr 2 do SWZ
RI.272.2.3.2024.SD

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA ORAZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY  O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na:

„Rozbudowa Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczo Psychiatrycznego w Nowym Czarnowie Szpitala Powiatowego w Gryfinie”

a)	I część zamówienia: „Rozbudowa Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczo Psychiatrycznego w Nowym Czarnowie w formule zaprojektuj i wybuduj”*

b)	II część zamówienia: Nadzór inwestorski nad realizacją zadania pn. „Rozbudowa Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczo Psychiatrycznego w Nowym Czarnowie w formule zaprojektuj i wybuduj”*

*niepotrzebne skreślić

Ja (My), niżej podpisany (ni) 									
działając w imieniu i na rzecz: 																					
 (pełna nazwa Wykonawcy, siedziba, adres Wykonawcy NIP lub REGON) oświadczam(y), co następuje:

I.	Oświadczenie Wykonawcy dotyczące podstaw wykluczenia
	Oświadczam(y), że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy PZP ustawy PZP* 

	Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 	 ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy PZP). Jednocześnie oświadczam(y), że w związku z ww. okolicznościami, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze*:
																																	
* właściwe zaznaczyć

Oświadczam(y), że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

II.	Oświadczenie Wykonawcy dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu
Oświadczam, że na dzień składania ofert samodzielnie spełniam warunki udziału 
w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia, zwanej dalej „SWZ”:

TAK 		NIE**

** niepotrzebne skreślić
UWAGA: W przypadku odpowiedzi NIE, należy wypełnić poniższe oświadczenie:
Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam następujące warunki udziału 
w postępowaniu określone przez Zamawiającego w „SWZ” w rozdziale: 			 SWZ (należy wskazać konkretny nr rozdziału i punktu SWZ, określający warunki udziału 
w postępowaniu, które Wykonawca spełnia samodzielnie).

III.	Oświadczenie dotyczące podmiotu na zasoby, którego powołuje się Wykonawca
(należy wypełnić, jeżeli Wykonawca przewiduje udział podmiotów trzecich w realizacji zamówienia)
Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w SWZ, polegam na zasobach następujących podmiotu(ów):
												
(podać nazwę, adres, NIP/REGON podmiotu trzeciego, na którego zasoby Wykonawca się powołuje)
w następującym zakresie: 					

IV.	Oświadczenie dotyczące podanych informacji
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

V. Oświadczenie dotyczące podmiotowych środków dowodowych:

Ja/my niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie

 wyrażam(-y) zgodę 
 nie wyrażam (-y) zgody** na to, 

aby Zamawiający uzyskał dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w załączniku nr 2 do SIWZ na potrzeby niniejszego postępowania w zakresie podstawy wykluczenia o której mowa w art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp

W przypadku wyrażenia zgody dokumenty te pobrać można pod adresami:
 https://ems.ms.gov.pl/
https://prod.ceidg.gov.pl; 

W przypadku, gdy dokumenty te dostępne są pod innymi adresami niż powyżej podać należy np. adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji, identyfikator wydruku:
…………………………
Załącznik nr 2 do SWZ składa Wykonawca oraz jeżeli dotyczy, każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, podmiot/ty udostępniający/ce swoje zasoby.
Uwaga!	
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 grudnia 2020r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie.