Załącznik 5 do SWZ 
Znak sprawy: ZP/220/124/23 								
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Dostawa mebli oraz wyposażenia medycznego i niemedycznego ruchomego ”,
							  
Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin
Wykonawca:
………………………………………………………………
………………………………………………………………   ………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres oraz w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
Reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)

WSTĘPNE OŚWIADCZENIE WYKONAWCY  
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa mebli oraz wyposażenia medycznego i niemedycznego ruchomego ”, prowadzonego przez SPSK-2 w Szczecinie (oznaczenie zamawiającego),
oświadczam, co następuje:

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2019.2019 t.j. z dnia 2019.10.24, zwanej dalej PZP), jak również art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U.2022.835 z dnia 2022.04.15).

…………….…….……………….  …………………………………………
      miejscowość, data                         podpis 

2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………… ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5).
   Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….…….……………….  …………………………………………
      miejscowość, data                         podpis 

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA ZASOBY KTÓREGO POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Wypełnić tylko w przypadku powoływania się na zasoby innych podmiotów.
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuje się w niniejszym postępowaniu, tj.:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….…….……………….  …………………………………………
      miejscowość, data                         podpis 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA ZASOBY KTÓREGO POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: 

……………………………………………………………………..….………………………………………………………………………………..
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….…….……………….  …………………………………………
      miejscowość, data                         podpis 

IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.                                                                                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                  …………….…….……………….  ………………………………………… 
                                                                                                                                          miejscowość, data                         podpis