ࡱ> XZW_.bjbj 4Hhcihci<84-\.6  w-y-y-y-y-y-y-$R03P-9-H-"""^w-"w-""'%N* RVcu*c--0.}*X33 X3**X3+L"--!*.X3c s:zaBcznik nr 5 do SWZ ______________________________ imi i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy ________________________________ adres wykonawcy ________________________________ NIP/PESEL KRS/CEiDG nr sprawy: IZP.271.1.5.2024 Dotyczy: Postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym pn.: BUDOWA OZWIETLENIA ULICZNEGO NA TERENIE GMINY STARE MIASTO ORAZ DOSTAWA I MONTA{ LAMP NA TERENIE GMINY STARE MIASTO Cz[ nr 1: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Dbowa Cz[ nr 2: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Orzechowa Cz[ nr 3: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Bicz - kontynuacja Cz[ nr 4: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Janowice ul. Bursztynowa wraz z dokumentacj Cz[ nr 5: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Karsy - kontynuacja Cz[ nr 6: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Krgola ul. Prosta - kontynuacja Cz[ nr 7: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Lisiec Nowy wraz z dokumentacj Cz[ nr 8: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Lisiec Wielki ul. DBuga (od nr 72 w kierunku Niklas) - kontynuacja Cz[ nr 9: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Posoka ul. Srebrna, ZBota, Platynowa i Miedziana - kontynuacja Cz[ nr 10: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Cisowa wraz z dokumentacj Cz[ nr 11: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Janowicka - kontynuacja Cz[ nr 12: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Wichrowe Wzgrze Cz[ nr 13: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Tomaszew Cz[ nr 14: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Trjka - kontynuacja WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH wykonanych nie wcze[niej ni| w okresie ostatnich 5 lat, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, warto[ci, daty i miejsca wykonania oraz podmiotw, na rzecz ktrych roboty te zostaBy wykonane, oraz zaBczeniem dowodw okre[lajcych, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie l.p. Przedmiot zamwienia zakres  opis wykonywanych robt *,j $ f x  j " l n ٫}m]]H]H(hmhs+5B*CJOJQJaJphhmhs+5CJOJQJaJhKEhQ75CJ OJQJaJ h 0J5OJQJ^Jh@h|0J5OJQJ^JhPOJQJhe5OJQJh hP5OJQJh|OJPJQJh|5CJOJPJQJh|5OJPJQJh|0JOJQJ^Jhc20JOJQJ^JhgJh|0JOJQJ^J,j $ f  " $da$gd  $da$gds+ $da$gdQ7 $da$gd gdP $da$gd| dgdKE 8 d]8 gdKE dgdKE dgd| $da$gdKE  4 6 2 4 H J ln   "Bbdz|02jlbdfhĬ.h7zh|5CJKHOJQJ]aJnHtH%h hTSBB*CJ OJQJaJ phh 6B*OJQJ]phh 6OJQJ\]h 56OJQJ\]< 4 n dldfFPR"$d$Ifa$gd d$IfgdE$ d] a$gdKE$ d] a$gd| $da$gdEC $da$gd h DFPRz|"""""""Ͽϯϟumam_aaTaaEhlThj CJOJQJaJh|hj OJQJUhj CJOJQJaJhj OJQJh[hj CJOJQJaJh CJOJQJaJhV~?hj CJOJQJaJhKEhwsCJOJQJ]aJhhmhyACJOJQJ]aJh|h7zCJOJQJ]aJh|hyACJOJQJ]aJh|5CJOJQJ]aJ"h7zh|5CJOJQJ]aJnale|y poda informacje niezbdne w celu wykazania speBniania warunku udziaBu w postpowaniu Warto[ zamwienia w PLN Czas realizacji (rozpoczcie i zakoDczenie) Miejsce wykonania Podmiot zlecajcy zamwienie (nazwa, adres) Nale|y wskaza, czy roboty wykonane byBy bezpo[rednio przez wykonawc, czy przez podmiot, na zasoby, ktrego wykonawca si powoBuje W przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda, ktry z wykonawcw wykonywaB roboty budowlane1.2.W przypadku, gdy zadanie wykazane przez wykonawc obejmuje szerszy zakres robt odwymaganego w SWZ  zamawiajcy wymaga, aby wwykazie robt wyodrbniony zostaB zakres wykonanych robt speBniajcych wymagania SWZ, ktre wykonawca wykonaB wramach wielozakresowego zadania. Uwaga: Nale|y zaBczy dowody, okre[lajce, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, aje|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest wstanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: .............................................................................................. (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     (Dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego) """"#N#P#R#v#x#z####d$IfgdE$d$Ifa$gdE$d$Ifa$gdj d$Ifgd $d$Ifa$gdE$d$Ifa$gd $d$Ifa$gdEd$Ifgd  ""###J#L#N#P#R#v#x#z####### $$$@%B%%%%%%%%%%%׵׵צצׄ׵׵xׄeVVVVVhV~?hwsCJOJQJaJ$hV~?hj CJOJQJaJnHtHh5CJOJQJaJhGhj CJOJQJaJ%h*=hj B*CJOJQJaJphh[hj CJOJQJaJh CJOJQJaJ h7zhj h7zhj CJOJQJaJhj CJOJQJaJhj hj CJOJQJaJh 5CJOJQJaJ!#%%$d$Ifa$gdE$d$Ifa$gd %%kd$$IfF4* ֞/ +OQ'FFFnFnF  t0m)44 FBBa*f4yt %%%%%%&& $IfgdEd$IfgdE%&&& & &&&&&&&<(>(L(*$+&+++(,t,v,x,,,,ļӱwiwZH"h7hws6CJ]aJnHtHh76CJ]aJnHtHhi{hws6]nHtHhws6CJ]aJnHtH"hNhws6CJ]aJnHtHhNhws6]nHtHhws6]nHtHhKEhPOJQJh7OJQJh7hCCJ OJQJaJ hChCOJQJ$hV~?hwsCJOJQJaJnHtHhV~?hwsCJOJQJaJ&& &!d$IfgdEkd'$$IfF֞/ +OQ'Fnn  t0m)44 FBa*yt  & &&&&&&d$IfgdE&&<(! $^a$gdkd"$$IfF֞/ +OQ'Fnn  t0m)44 FBa*yt <(>(&+x,,,P.T.V.Z.\.`.b.f.h...$ Ea$gd7 dgd Egd7$ &&d*$7$^&`a$gd7 d*$7$gd7 $^a$gdKE$^`a$gd,,--N.P.R.T.V.X.Z.\.^.`.b.d.f.h......׺h h3X>h7h756B*phh756B*phhjhU#h7hrDF56B*OJQJphh|56B*ph#hzfh|56B*OJQJph+h h 56B*CJ OJQJaJ ph... Egd721h:p . A!n"6#$% %$$If*!vh#v#v#vn#v#vn#v#v :V F4* t0m)555n55n55 / / / / 4 FBBa*f4yt $$If*!vh#v#v#vn#v#vn#v#v :V F t0m)555n55n55 / /  4 FBa*yt $$If*!vh#v#v#vn#v#vn#v#v :V F t0m)555n55n55 / /  4 FBa*yt &x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N roNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB  0NagBwekdp#22  0 NagBwek Znak> >  0Stopkadp#.!.  0 Stopka ZnakX2X V~?0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/AL V~?0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJlBRl V~?Tekst podstawowy d&6CJOJPJQJ]aJmHsHtHd/ad V~?Tekst podstawowy Znak"6CJOJPJQJ]^JaJtHr V~?Tekst podstawowy.Znak Znak.Znakd*$1$5CJOJPJQJ^JaJtHvv V~?WW-Tekst podstawowy 21dhx*$CJOJPJQJ^JaJtH ! .Akapit z list1,Normal,Akapit z list3,Normal2d^CJOJPJQJaJtHRP@R yA0Tekst podstawowy 2 dxmHsHR/R yA0Tekst podstawowy 2 Znak CJaJtH f/f yAStandard*$1$8$9D,CJKHOJPJQJ_HaJmHnHsHtH\o\ |center$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$o$ |bold5N' N 1f0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD !1f0Tekst komentarza CJaJF/F  1f0Tekst komentarza ZnaktH BjB #1f0Temat komentarza"5\L/1L "1f0Temat komentarza Znak 5\tH ^/B^ wsjustify$$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHL/RL u3p%d(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] D2H ;;;;;> h"%,. " "#%%& &&<(..  !#T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk66959180EE    BE>>XYM N  U V E++5aU3>>?XYiM N  q r U     BE++U3>?XYM N    q r T T U V E`J h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.`J `J `J PyI )yI!W.)yIT.) yI()` yI$-() yI%() yI&.@yIg.pyI(.@ yI .pxI!W..yIT.. yI)p yI$-()yI%() yI&() yIg() yI(()xI .xI!W...yIT....xI....`xI$- .....yI% ......0yI& .......yIg ........<:S( .........' Ji--v1a4Z?![0q\ wu W#tyt ( K j ~   , s *=! =bGeeZ(y:!"s+//W!2}>2c2]@5k57Q7~7*=3X>V~?TSBCECKErDFy{FGUfLN0eQ0MRlTIX&cM @ %*| ;W.("b{sn6u32yAE,(=nx']roBDt;P5W^qB%Q.h5/;Vgc5a ;sWi7zG-?`MLUr<xcx[+j7?mb)>Y @4D    "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaI Arial Unicode MSA. Arial NarrowC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1ēgdG#  !n0;q@P  $P 2!xxmn  pracownik rkaczmarek Oh+'0\   $ 0<DLT pracownikNormal rkaczmarek35Microsoft Office Word@40@ @6  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry FV[Data %1Table-h3WordDocument4HSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q