ࡱ> _b^fRbjbj4^}}_ H 8JD$'02 &&&&&&&$(+Z ']    'h' |& &VS#@$P# &~'0'#x+$+$$&+=$        ' '   '    +           :WYKONAWCA: DUON Dystrybucja Sp. z o.o. ul. Batorowska 15 Wysogotowo k/Poznania 62  081 Rzezmierowo Zamawiajcy: ToruDskie Wodocigi Sp. z o.o. ul. Rybaki 31/35 87-100 ToruD O[wiadczenia wykonawcy ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Kompleksowa dostawa gazu ziemnego wysokometanowego dla Stacji Wodocigowej Drwca Jedwabno, prowadzonego przez ToruDskie Wodocigi Sp. z o.o., o[wiadczam/y, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam/y, |e nie zachodz w stosunku do mnie/nas przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam/y, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczamy, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam/y, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) .........r \ ^ ` f h p | ´ueUeUD3!hG%hE5;>*CJ^JaJ!hG%h5;>*CJ^JaJhG%h5>*CJ^JaJhG%hp 5>*CJ^JaJhG%hE5>*CJ^JaJ#ht67ht675CJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJhG%hE5OJQJ^JhG%hG%5OJQJ^JhT5OJQJ^Jht675CJOJQJ^JaJ ht675^Jh(ht675^J#hS0h95CJOJQJ^JaJNr B \ ^ ` d-DM gdG%m$$d`a$gdG%m$$da$gdG%m$gdE d^gd9 dgdt67$d1$a$gdt67$dgd< 6  P T h l ƻԭƭԣԕԣԣԈueTFTFh<CJOJQJ^JaJ hG%h<CJOJQJ^JaJhG%hE5CJ\^JaJ%jhG%hE0JCJU^JaJhG%hICJ^JaJhG%hE5CJ^JaJh<CJ^JaJhG%hE6CJ^JaJht675CJ^JaJh<h<5CJ^JaJhG%hECJ^JaJh<h<5>*CJ ^JaJ ht67h<5CJ^JaJ td!!"##j$&'$ d^ `a$gdG%m$$da$gdG%m$$d^a$gd<m$$d-DM a$gdG%m$$ & Fda$gdG%m$$ & Fda$gdG%jԿz^J<+!h<h B*CJ^JaJphhG%hE5CJ^JaJ&hG%hP5CJOJQJ\^JaJ6jhG%h90JB*CJOJQJU^JaJph""")hG%h1 RB*CJOJQJ^JaJph"""/hG%h1 R6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hG%h<6B*CJOJQJ]^JaJph""")hG%h<B*CJOJQJ^JaJph"""5hG%h<B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH hG%h<CJOJQJ^JaJ f&pt $&rdZM?hG%hE5CJ^JaJh<h<CJ ^JaJ hECJ^JaJhG%hE6CJ^JaJhG%h#CJ^JaJhG%hvDNCJ^JaJh<CJ^JaJhG%hECJ^JaJ!h<h B*CJ^JaJph$h<h=G6B*CJ^JaJph$h<h|Y6B*CJ^JaJph$h<h6B*CJ^JaJph$h<h 6B*CJ^JaJph`dxzj !!","0"##j$%%&'(67888ηΩΛ΀sΩqΩcVhG%ht-FCJ^JaJhG%hg6CJ^JaJUhG%hV^CJ^JaJh<hECJ ^JaJ hG%hE5CJ^JaJh<hE6CJ ^JaJ hG%hE6CJ^JaJhG%hCJ^JaJh<CJ^JaJhG%hECJ^JaJ$h<hNU?6B*CJ^JaJph!h<hNU?B*CJ^JaJph.............................................................................................................................................. (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) kwalifikowany/e podpis/y elektroniczny/e osoby uprawnionej/osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 3 do Zaproszenia do negocjacji - WZR  OZWIADCZENIA SANKCYJNEGO Postpowanie o udzielenie sektorowego zamwienia publicznego pod nazw: Kompleksowa dostawa gazu ziemnego wysokometanowego dla Stacji Wodocigowej Drwca Jedwabno. Sygn. sprawy: FZ.38.179.2022.WW. Strona - PAGE \* MERGEFORMAT 1- '7888j88899=>? AB.ENGKO $da$gd9 & FgdE$a$gdE$}d^}a$m$$}d^}a$gd<m$$}d^}a$gd<$da$gdG%m$89999BBB2CHDLD,E.ENGTGKKOOOOOOOOOOOöqZZZZVNVNVNVNVjhpjUhpj-h<h9B*CJ PJ^JaJ nHph"""tH'h<h96B*CJ ]^JaJ ph"""!h<h9B*CJ ^JaJ ph"""h<h9CJ ^JaJ %jh<h90JCJ U^JaJ h<hECJ ^JaJ %jh<hE0JCJ U^JaJ hG%h<CJ^JaJhG%h_FrCJ^JaJ *hh<5CJ^JaJOOOOOOOOOODPPPQQ`RbRdRfR$}d^}a$m$" p#d$d Nb$# gd9"$d$d Nb$# a$gd9 $da$gd9 dgdEOPPPBPRPTP`PnPPPP6QQQQQQQR&R(RVRXRZR\R^R`RbR¾pp^pNh9h956CJ^JaJ#hW856CJ^JaJmHnHu'jh=Ih956CJU^JaJh=Ih956CJ^JaJht6756CJ^JaJhfdh956CJ^JaJh956CJ^JaJhthW8h956CJaJhW8ht6756CJ^JaJhW8h56CJ^JaJhW8h956CJ^JaJbRdRfRhG%h<CJ^JaJhpj21h:pW8. A!"#5$% j& 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N NU?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z@Z ETekst przypisu dolnego dCJaJVV E0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&@P EOdwoBanie przypisu dolnegoH*8U!8 E0 HiperBcze >*B*phc6X16 Hv@ Uwydatnienie6]@@B@ P Akapit z list ^m$R^@RR <0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJRaR W0Unresolved MentionB*ph`^\q ^+r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZZ ZY0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*T ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*D D0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH N'N v0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ  v0Tekst komentarzadCJaJJJ  v0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB  v0Temat komentarza5\PP  v0Temat komentarza Znak5CJ\aJ8@8 !90NagBwek p#>> 90 NagBwek Znak CJaJtH 4 @"4 #90Stopka " p#:1: "90 Stopka Znak CJaJtH lP@Bl %9Tekst podstawowy 2$$da$CJOJPJQJ^JaJtH^Q^ $9Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F{3^ a 3^ [[GGGJ 8ObRfR+-. 'OfR*,)ACJ!L# AA@0(  B S  ?_GoBack _Hlk102557314 H4 4+5Xc< A / 4 14uRTx|}}DF < =   !)CE.14 EZ=RZؘ7pNj^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.7pRZ Er ' 7zbM, G.7  !%8ExTp "vK_ k!gM$0"%A'Q' +9+O,0.Q1_2`c22546t67d9%:*: ;A;<NU?@7C;cDEEt-F G=G0NvDNWQ1 RzSQWsW:VXZY_w[IJ\S]o]V^&_Pefdg\gpj\CmP~mS7oppgp qmq_Fr[_stdu v vHvAx{V}1C"a9gG )GM\E#DQX(")7#@(X 3 "&6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA$BCambria Math"qbgbg  !4 '50 ;qHP  $PE2!xxKowalski Artur wwalkowiak   Oh+'0( px   Kowalski Artur Normal.dotm wwalkowiak2Microsoft Office Word@F#@@ ՜.+,0 hp   Toruskie Wodocigi Sp. z o.o.   Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`adRoot Entry FPcData 01Table8+WordDocument 4^SummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VMsoDataStorepѹPM452G00SPXI23Q==2pѹPItem  6PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q