Załącznik nr 1 do SIWZ 
Znak Sprawy: ZP/220/03/20
SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……
Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
…………………………………………….. telefon ……………………. fax ………………….
e-mail ………………………………………………… www. …………………………………..
(UWAGA: na podany e-mail Zamawiający będzie wysyłał wszelką korespondencję w postępowaniu np. wezwania, rozstrzygnięcia)

NIP …………………………………………… REGON ………………………………………..

nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę narzędzi laparoskopowych wielorazowego użytku składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

Nr zadania	

WARTOŚĆ BRUTTO	TERMIN DOSTAWY 
 (w  pełnych dniach KALENDARZOWYCH
maksymalnie 56 dni)	Termin płatności
(Nie krótszy niż 30 dni oraz nie dłuższy niż 60 dni)
	
1	…………….	…………….		
2	…………….	…………….		

Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*?	[ ] Tak [ ] Nie
*Zaznaczyć właściwy	
* Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

WAŻNE:
Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia do przedmiotowego postępowania i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 
Oświadczamy, że oferowane wyroby posiadają parametry wskazane w załączniku nr 2 (formularz cen jednostkowych)
Oświadczamy, iż złożona przez nas oferta spełnia wszystkie wymogi dotyczące przedmiotu zamówienia określone przez Zamawiającego.
Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia niniejszej oferty.
Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczamy, że akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej załącznikach oraz we wzorze umowy. 
Oświadczamy, że zamówienie ………… zamierzamy / nie zamierzamy* powierzyć do wykonania przez podwykonawcę następującą część zamówienia .................................................................................
Nie potrzebne skreślić*

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.

Informacje zawarte na stronach ~ ............................ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr . Nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.).
Jednocześnie oświadczamy, że:
1/ posiadamy świadomość, że w przypadku nie wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i zastrzeżone informacje zostaną odtajnione
2/ nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żądnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.
~ podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”
Na ofertę składają się następujące dokumenty:

………………………….. str….…                               
………………………….. str….…                               
………………………….. str….…                               
………………………….. str….…                               

...........................................,___.___.2020r.             ...................................................................										/podpis wykonawcy/