ࡱ> `b_UJPbjbj֣֣8dɄiɄi0Z Z    8Ct< Y1"0 4 0000000$E35X0]@@@01!!!@N0!@0!!,l./o-X-|0)10Y1-S66S6 l.l.8S6.@@!@@@@@00 x@@@Y1@@@@S6@@@@@@@@@Z c : ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy:  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o. o. adres: Wyb. J. Conrada- Korzeniowskiego 18; 50-226 WrocBaw Nr sprawy: 60/TRNS-S/DCZP/2023/P Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.) dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postpowania Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Udzielanie [wiadczeD opieki zdrowotnej - UsBugi transportu medycznego karetk typu  S z zespoBem specjalistycznym dla pacjentw  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. 60/TRNS-S/DCZP/2023/P prowadzonego przez Dolno[lskie Centrum Zdrowia psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu o[wiadczam, co nastpuje: I. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 2. O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 3.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp*. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... *(prosz poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 / art. 109 ust. 1 ustawy Pzp/ je|eli nie dotyczy- prosz przekre[li). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) II.OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA*: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) III. (@RTV      ( , @ D ߿rbbSDSD2#h5Jhf"5CJOJQJ^JaJh65CJOJQJ^JaJh?5CJOJQJ^JaJh5Jhf"0J 5CJ\aJh5Jh"0J 5CJ\aJh5JhhZ0J 5CJ\aJh5JhhZ0JCJaJh5Jh"5CJOJQJaJh5JhhZ5CJOJQJaJh5Jh?5CJOJQJaJhCkhf"5CJOJQJaJhCkh?5CJOJQJaJh5Jh[5CJOJQJaJTV    F H ^ : < h  $ $d]a$gdCk$d]a$gdCk$Bd]Ba$gdCk$ d1$a$gdCk $da$gdCk $da$gdCk$~d^~`a$gdCkD F H ^ : < h    8 : L  ;ͱ;͡ttbPb@hCkh >5CJOJQJaJ"hCkh >5>*CJOJQJaJ"hCkh"5>*CJOJQJaJh5Jh 6CJOJQJaJh5Jh">*CJOJQJaJh5J>*CJOJQJaJh5Jh"6CJOJQJaJh5J6CJOJQJaJh5Jh CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJh5Jh"5CJOJQJaJ%h5Jhf"56CJOJQJ\aJ  L f 244`bFH|~$d^`a$gddM $da$gdCk$d-DM a$gdCk $]a$gd6$d`a$gdCk $da$gdCk $da$gdCk   6 8 N T d f 242;;ͮteUC11#h6h65CJOJQJ^JaJ#h6h65CJOJQJ^JaJh6h >5CJOJQJaJh5Jh >CJOJQJaJh5JhCJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJhCkCJOJQJaJhCkh >5CJOJQJaJhCkh"5CJOJQJaJh?5CJOJQJ^JaJ#h6h65CJOJQJ^JaJh6h65CJOJQJ^JhCkh!g5CJOJQJaJ248BFZ^`bFHLNѿqbRB; h5Jh"h5Jh"5CJOJQJaJh5Jh >5CJOJQJaJh5Jh[CJOJQJaJh5JhhZ5CJOJQJaJh5Jh 6CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJh5Jh[5CJOJQJaJh5Jhf"CJOJQJaJ#h5Jhf"5CJOJQJ^JaJh65CJOJQJ^JaJh?5CJOJQJ^JaJh6h65CJOJQJ^J:xz|~$ $NPRuuuueVh5JhCJOJQJaJh5Jh[6CJOJQJaJh5Jh >CJOJQJaJh5JhFCJOJQJ]aJh5Jh >6CJOJQJaJh'CJOJQJaJh5Jh"6CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJ]aJh5JhCJOJQJ]aJh5Jh >CJOJQJ]aJ$$NPRNLF>@(*$d-DM a$gdCk $da$gdCk$d^`a$gddM$ d^ `a$gdCkLN *JLDF (,ⵣp`pTpDh5Jh6CJOJQJaJhA]CJOJQJaJh5Jh"6CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJ"h5Jh6CJOJQJ]aJ"h5Jh"6CJOJQJ]aJ"h5JhF6CJOJQJ]aJ"h5Jh6CJOJQJ]aJh5JhCJOJQJaJh'CJOJQJaJh5JhCJOJQJaJh5JhhZCJOJQJaJ,<>@F &(| (*2t²xixiiixxiYMihdMCJOJQJaJh5Jh 6CJOJQJaJh5JhCJOJQJaJhA]CJOJQJaJh5Jh CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJh5JhC5CJOJQJaJh5Jh"5CJOJQJaJh5Jh[5CJOJQJaJh5JhA]6CJOJQJaJh"6CJOJQJaJh5Jh"6CJOJQJaJ* !|!!!::t;;<<|===@@$ & Fd^`a$gddM$ & F d^`a$gdA]$d-DM a$gdCk$ d^ `a$gdCk $da$gdCkt  D J !!2!T!Z!|!!!!!!::::::uecS@%h5JhC6CJOJQJ\]aJh5Jh-s75CJOJQJaJUh5JhC5CJOJQJaJh5Jh[5CJOJQJaJh5Jh"5CJOJQJaJh5JhC6CJOJQJaJhA]CJOJQJaJh5Jh"6CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJh5JhhCJOJQJ]aJh5JhCJOJQJaJh5JhCJOJQJ]aJOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZDOLNOZCI POWOAUJE SI WYKONAWCA*: O[wiadczam, |e zamierzam powierzy wykonanie zamwienia nastpujcym podmiotom: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcych elementach zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) O[wiadczam, |e w stosunku do w/w podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) IV. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: Wskazuj, |e dokumenty na potwierdzenie zBo|onego o[wiadczenia, |e nie podlegam wykluczeniu, znajduj si w formie elektronicznej pod nastpujcymi adresami internetowych oglnodostpnych i bezpBatnych baz danych* % KRS - https://ems.ms.gov.pl  dotyczce Wykonawcy; % CEiDG - https://prod.ceidg.gov.pl  dotyczce Wykonawcy %- inny rejestr poda & & & & & & & & & & & & & & & & * nale|y wskaza wBa[ciwe O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczam, |e przedsibiorstwo, ktre reprezentuj jest przedsibiorstwem: Zgodnie z Zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczce definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36)* % Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. % MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. % Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EURO. % Du|e przedsibiorstwo. * (zaznaczy odpowiednio) Uwaga: Informacja okre[lona w pkt V jest wymagana wyBcznie do celw statystycznych Zamawiajcego. Uwaga: O[wiadczenie nale|y wypeBni w zakresie dotyczcym wykonawcy, w pozostaBych punktach wpisa  nie dotyczy . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE  Strona PAGE 1 z 3 ::t;;;;;;V<<<<<X=z=|===>???V@@@@@@@еxiZJZJJХh5JhhCJOJQJ]aJh5JhhCJOJQJaJh5Jh-s7CJOJQJaJhdMCJOJQJaJ"h5Jh-s76CJOJQJ]aJh5JhDCJOJQJaJh5Jh"6CJOJQJaJhA]CJOJQJaJh5Jh CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJh5Jh-s7CJOJQJ\aJh5Jh"5CJOJQJaJ@@"AVAXAZAAfCCDDDDDFF.G$ & F d^`a$gd] $ & Fd^`a$gd] $ & Fd^`a$gddM$d-DM a$gdCk$ d^ `a$gdCk $da$gdCk@A"ADAVAXAZA`AbAAdCfCCCDDVDDDDEŵueuUuEE22%h5JhD6CJOJQJ\]aJh5JhjCJOJQJ\aJh5Jh"CJOJQJ\aJh5JhryCJOJQJ\aJh5JhDCJOJQJ\aJh5Jh"5CJOJQJaJh5JhC5CJOJQJaJh5Jh[5CJOJQJaJh5JhC6CJOJQJaJh5Jh"6CJOJQJaJh5JhiG6CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJhdMCJOJQJaJE,FFF.GFGVH|HHHHIzIIIIIJRJJJJJKK&LMʼrrr`rr"h5Jh456CJOJQJaJh5Jh45CJOJQJaJ#h5Jh40J6CJOJQJaJ h5Jh4@CJOJQJaJh5Jh40J6CJh5Jh4@CJh5Jh40J56CJh5Jh4CJh5Jh4CJOJQJaJh5Jh"CJOJQJaJh5JhhCJOJQJaJ".G|HIJ M>MrMtMM:NN@N(O*O,O.OOO$ d^ `a$gdCk$Hd^H`a$gdCk $da$gdCk$ da$gdCk$ hda$gdCk hd^`gdCk>MpMrMtMMMMMMMMMMN6N:NN@NLNNN$O˷kXC(h5Jhg 56>*CJOJQJ]aJ%h5Jh[6>*CJOJQJ]aJ(h5Jh[56>*CJOJQJ]aJh5Jh`CJOJQJaJ&h5Jh>20JCJOJQJ\]aJ&h5Jh}'0JCJOJQJ\]aJ&h5Jh40JCJOJQJ\]aJ&h5Jh40J56CJOJQJaJh5Jh45CJOJQJaJh5Jh46CJOJQJaJ$O&O(O*O,O.OBO`OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOPPPPPPPʻʀxttxttxttxttjdjd``h? h?0Jjh?0JUh?jh?Uh5Jh`CJOJQJaJh5JhC6CJOJQJaJh] CJOJQJaJh5Jhwz6CJOJQJaJh5JhwzCJOJQJaJh5JhryCJOJQJaJ%h5Jh`6>*CJOJQJ]aJ%h5Jhg 6>*CJOJQJ]aJ!OOOOOOOOOOPPPPBPDPFPHPJPh]hgd? &`#$gd?$ d^ `a$gdCk$Hd^H`a$gdCkP$P&P2P4P6P8P@PBPDPFPHPJP̶ܺh5Jh`CJOJQJaJh?h?#ht0J6CJ]aJmHnHuhCh?0J6CJ]aJ'jhCh?0J6CJU]aJhChC0J6CJ]aJ 6&P 1h:p-s7. A!S"R#7$%7 !x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< `Normalny_HmHsHtHRR ` NagBwek 4$$7dh@&^7a$6CJZZ ` NagBwek 5$$7dh@&^7a$5CJ OJQJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy >> !Styl3$da$ OJQJ^J>> !Styl4$da$ OJQJ^JN^N `Normalny (Web)dd[$\$CJaJ\C"\ `Tekst podstawowy wcity$`a$CJ^O2^ "List Paragraphd^CJOJQJaJtH 4 @B4 ?Stopka  p#0)@Q0 ? Numer stronyNbN 50 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/qL 50Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJf/f 4Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJaJtH ~@~ 4Tekst przypisu dolnego$0^`0a$ CJOJPJQJaJmHsHtH PP 40Tekst przypisu dolnego Znak1NoN 4DeltaView Insertion56@\]88 C0NagBwek  p#22 C0 NagBwek ZnakNoN hZ Font Style515CJOJQJ\^JaJo(ROR hZStyle17$*$1$7$a$CJOJQJ^JaJtHHoH hZ0 Font Style50CJOJQJ^JaJo(PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0d ///2D  2,t:@E>M$OPJP)+,./1 *@.GOJP*-0 %'2!!8@0(  B S  ? _Hlk74045064_GoBack^  .1NQ|    ( + 8 ; g l     ).   !# $/1lw  Y[}r  ^!#,-llbbw w   o p X[%% Er;A:b |Z0k\48 bFLZqrT^`5^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. E :b EqrFLk\4PҠSkC0[31eV8lU#'+38po5J_g ?[jb 24f"X+D-O- 1$1v6-s74;1<8@h@vA*JrKVThZO[gb[a JaPeCk'&mKbpu/qjt y(yEzwz>(i)(J!gj7")?R)L`-V|A]me`gyfbJ/?>>2.w%e!o&]7Cry5 >qt'[XO ] ~%KGf}'|O!dM+Ds6FhhkeiGD?+bte@X    :UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI=K @ConstantiaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qkVjgT₧fi +fi +7x0 3q@P?e2!xxw  Administracja Anna Lotka      Oh+'0t  $ 0 < HT\dlAdministracjaNormal Anna Lotka4Microsoft Office Word@F#@8_@79O'@ěq-fi ՜.+,0 hp  SP ZOZ w Brzesku+   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^aRoot Entry F@hp-c1Table3s6WordDocument8dSummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q