ࡱ> proeRbjbjhihi.\ i i'"'"'"'"'";";";"8s"$",;",>"""""#2## +++++++.w1f+Q'"$##$$+'"'"""=,%%%$'""'""+%$+%%r*TJ+"$+8+S,0,<+1$p1J+J+1'"^+x%$$$++ %$$$,$$$$1$$$$$$$$$c :ZaBcznik nr 2 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Aczyca ul. M. Konopnickiej 14 99-100 Aczyca Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa doreprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Zwiadczenie usBugi opieki nad bezdomnymi zwierztami w zakresie odBawiania, transportu do schroniska oraz utrzymywania bezdomnych zwierzt z terenu Gminy Aczyca w okresie 12 miesicy , prowadzonego przez Gmin Aczyca, z siedzib przy ul. M. Konopnickiej 14, 99-100 Aczyca, o[wiadczam, co nastpuje: Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1-6, tj.:  Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa w art. 228-230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46-48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2023 r. poz. 2048) lub w art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 930), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa wart.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, oktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lubmajce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa wart.9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom naterytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, oktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, h) o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. oskutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano zaprzestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek naubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lubgrzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podsta*,.6PR Z \ ^ r t  , . L N &    24bfxz|~.0 h6h hR5\ h5\ h5\hvah5\ h5^J h5PJhR hdj>* hdj6CJ hdj6hdj h5>* h5 hdj5 hdj5>* h5PJ hdj5PJ6,.R \ ^ t  . N &  $dha$Adh]ABdh]Bdh &d^&gddgd ~dh^~`$~dh^~`a$ fht(D!$dh^`a$ K^`gd$dh^`a$$rdh^`ra$ $dh^a$m$$ & Fdh^a$m$$dha$02fh tz|jl~v"( D!"$p%%%&x&25p569 9999:8:::<:=>D?F?H?d@f@l@PARAB hdj6CJ hdj5Uh\\6 hdj\h^JnHtH h\\6^J h^Jh hdjPJhdj hdj6KD!p%&p59 99::<:=F?H?d@f@CDlDD&EVEXEtGQ$ & Fd*$a$gd2I$dh]`a$ Q$ndh^na$ $dh^a$m$$dh^`a$wie wiarygodnych przesBanek, |ewykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu wpostpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego zwcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy zudziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. oraz przesBanki zawarte w art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10, tj.:  z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc: 1) ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji, |e nie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu wpostpowaniu lub kryteria selekcji, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia, lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych podmiotowych [rodkw dowodowych; 2) ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego wpostpowaniu oudzielenie zamwienia. - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10 ustawy Pzp, - o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionychwart.108 ust. 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10). Jednocze[nie o[wiadczam, |ewzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (procedura sanacyjna  samooczyszczenie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2024 r. poz. 507): - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2024 r. poz. 507). O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XIX Specyfikacji Warunkw Zamwienia . O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XIX Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* nie polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* *zaznaczy wBa[ciwe Nazwa i adres podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu, w przypadku zaznaczenia, i|Wykonawca polega nazasobach innego podmiotu w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu wpostpowaniu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.      PAGE 4 BTBXBCDlDD&EVEXEFHGNGTGVG\GhGnGtGvGHH* hdjCJ hdj5CJ hdj5h2IhdjsHh7PJmHsH h2IPJh\\6mHsHh\\6h2ImHsHh2Ihdj hdj6 hdj6CJ?tGvGII KKLLLJMtMvMMN`NbNNPPP $dh]a$Q$HPdh^H`Pa$ $ & Fdha$ Q$ & Fdha$ Q$ & Fdha$$dha$Q$d^a$gd2Im$PPRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRPP$a$$ dh^ `a$$dha$$dh-DM a$RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRhjhdjUhnG)jhnG)U hdj5PJ hdjCJhdj ,1h. A!"#$% Sx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D Normalny*$_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy ./. WW8Num1z05:/: WW8Num2z0CJOJQJ^J2/2 WW8Num3z05PJ*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z82/12 WW8Num5z05PJ*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/* WW8Num1z3*/* WW8Num1z4*/* WW8Num1z5*/* WW8Num1z6*/!* WW8Num1z7*/1* WW8Num1z8*/A* WW8Num2z1*/Q* WW8Num2z2*/a* WW8Num2z3*/q* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8L/QL Domy[lna czcionka akapitu1J/aJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/qF Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJV/V Akapit z list ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJRR NagBwek1 Jx$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyKd */* ListaL^JH"H Legenda Mxx $CJ6^JaJ]00 IndeksN $^J,, NagBwekO( @( StopkaPh@h Akapit z list,wypunktowanieQ^]`mHsHF"F Tekst dymkaROJQJCJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] G\ 0BRR*- D!tGPR+, !8@0(  B S  ? _Hlk110535461_GoBackx<?hk ))LTV=>xV ` e i &&^`5.8^8`OJQJCJ^J^`5PJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num1WW8Num2WW8Num3yptXx2InG).\\6:;f;F{adj m{wS$P%7NmR@L<pp p ppp2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah''99!0 KqP !xx Marta PaprockaJolanta Krowicka    Oh+'0< ( H T ` lxMarta PaprockaNormalJolanta Krowicka2Microsoft Office Word@@@k@kGh: Rt+ $   d."System-"System_ -"System--@Times New Roman---  2 !c1  2 !c    2 0^c  @Times New Roman---@Times New Roman--------- 2 j6 cZacznik nr   2 jc2  2 jc  2 jcdo SWZ ---  2 jc    2 c   2 c   2 c  2  cZamawiajcy:     2 Nc @Times New Roman---- @ !V- ---  2 ^c /  2 c /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 Jc / 72 yc  2 c  2 c  2  cGmina czyca    2 Uc   2 c  ,2 cul. M. Konopnickiej 14    2 lc   2 ^ c   2 c   2 c /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 Jc /  2 yc /  2 c 0 2  c  2 c99  2 c- 2  c100 czyca   2 Yc    2 ^c  ------ 2 ^ cWykonawca:  ---  2 c - @ !J^- ---@Times New Roman---@Times New Roman--------------- "2 ^c ---  2 !c  --- 42 '^c(pena nazwa/firma, adres,   2 'c  ------ 12 :^cw zalenoci od podmiotu ---  2 :c    2 N^c   +2 e^creprezentowany przez:   2 ec @Times New Roman---- @ !{f^-  ------ "2 |^c ---  2 |!c   C2 ^%c(imi, nazwisko, stanowisko/podstawa  ------ 2 ^cdo  2 jc   2 mcreprezentacji)---  2 c    2 ^c  --- X2 3cOWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU              2 oc - @ !-  --- S2 0cORAZ SPENIANIU WARUNKW UDZIAU W POSTPOWANIU              2 ]c - @ !-  --- e2 <cskadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze    2  cnia 2019 r.   2 Yc  ------ X2 3cPrawo zamwie publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)    ---  2 'c    2 +^c  ------------------ k2 B^@cNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.     2 Bc: ---  2 Bc---  2 Bc 72 B cwiadczenie usugi opieki nad   2 Y^Ycbezdomnymi zwierztami w zakresie odawiania, transportu do schroniska oraz utrzymywania                 ------------------ 72 p^cbezdomnych zwierzt z terenu     2 pcG  .2 p)cminy czyca w okresie    2 pc12  2 pc  2 pcmiesicy ---  2 p c---  2 pc,  2 pc   2 pcp--- /2 p#crowadzonego przez Gmin    ------------ X2 ^3cczyca, z siedzib przy ul. M. Konopnickiej 14, 99    2 vc- 2 z c100 czyca---  2 c,  2 c --- 12 cowiadczam, co nastpuje:    2 Yc    2 ^c  ---@"Arial- - - @Times New Roman- - - ---- - - ------ 2 qc1.- - -   2 {c - - -  #2 cMajc na uwadze  --- \2 6cprzesanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1     2 c- 2 c6, tj.:- - -   2 3c  c''  2 c  ---- - - ---- - - ---  2 c- - -  h2 >cZ postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc:      ---  2 c   w2 Hc1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo:     2 Lc   2 Yca) udziau w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popenienie        2 (Scprzestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego,          2 (c   2 ?cb)   2 ?c  a2 ?9chandlu ludmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego,        2 ?c   52 Vcc) o ktrym mowa w art. 228      2 V\c- O2 V`-c230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46    2 V[c- %2 V_c48 ustawy z dnia    I2 h)c25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 202     2 hc3  2 hc   2 hcr 2 hc. poz.  2 hc2048 ,2 hc) lub w art. 54 ust. 1   2 hfc- 2 hj c4 ustawy z    2 {Wcdnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia       U2 1cywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 202         2 c4  2 c  2 cr. poz.  2 +c930 2 @c),  2 Gc   |2 Kcd) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w         2 c  2 cart.  2 c  2 c165a   }2 LcKodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia             p2 Ccprzestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o   2 Lc  (2 Ncktrym mowa w art.       )2 c299 Kodeksu karnego,   2 Ic  "Arial- - ccbbaa1k[[au ՜.+,0 hp|  9  Tytu  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefhijklmnqRoot Entry F0s1Table/1WordDocument.\SummaryInformation(H8<DocumentSummaryInformation8gCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q