ࡱ> WYVk2bjbj[[4H9\9\  8<Th+Hbbbbb===*******.f1<*E=====*bb + =Fbb*=*(h)b0EK )*,+<h+)11 )1)=======**e^===h+====1========= R L: Wykonawca & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiajcy: Gmina Zwierzno Ul. DBuga 8 72-405 Zwierzno INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY OZWIADCZENIE na realizacj zamwienia publicznego pn:  PRZEBUDOWA DROGI GMINNEJ KPICAJATKI-BDZISZEWO-JATKI KPICA W SYSTEMIE ZAPROJEKTUJ I WYBUDUJ Informacja dotyczca powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego. Informuj, |e: wybr oferty nie bdzie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego*/. wybr oferty bdzie prowadzi do powstania u zamawiajcego obowizku podatkowego* w odniesieniu do nastpujcych towarw lub usBug: .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ktrych dostawa lub [wiadczenie bdzie prowadzi do jego powstania. Warto[ towaru lub usBug powodujca obowizek podatkowy u zamawiajcego to: .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... zB/ netto* * niepotrzebne skre[li O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* oraz akceptuj informacje zawarte w Rozdziale I ustp 15 SWZ. Propozycje zlecenia cz[ci zamwienia podwykonawcom LP.Prace, ktre maj zosta zlecone podwykonawcy  Firma podwykonawcy (nazwa firmy podwykonawcy)8 4 h ˯zbHzb/0h;2ah;2aCJOJPJQJ^J_HaJnHtH2h;2ah;2a5>*CJOJPJQJ^JaJnH tH /h;2ah;2a6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h;2ah;2aCJOJPJQJ^JaJnH tH ;h;2ah;2a5B*CJOJPJQJ\^JaJphsHtH7h;2ah;2a5B*CJOJPJQJ\^JaJphtH2h;2ah;2a>*CJOJPJQJ\^JaJsHtH3h;2ah;2a5CJOJPJQJ^J_HaJnHtH 8 4 h  4 $ a$gd[9$a$gd[9 B^Bgd: Ad*$]Agd d*$gd;2aAd*$]Agd;2aBdh*$]Bgd;2a d*$1$gd;2a$d*$a$gd;2ah  4 쵣zb@$b6Hh GhKZ56B*CJOJQJ^JaJphBh;2ah;2ahKZ56B*CJOJQJ^JaJcHdh Gph/h;2ah;2a56B*CJOJQJ^JaJph/h%dh[956B*CJOJQJ^JaJph h%dh[9CJOJQJ^JaJ#h%dh7]5CJOJQJ^JaJ#h%dh[95CJOJQJ^JaJ h4dp5CJOJQJ\^JaJ&h%dh[95CJOJQJ\^JaJ&h%dh: 5CJOJQJ\^JaJ   F H J £v^M55/h%dh\5B*CJOJQJ\^JaJph/h%dh[95B*CJOJQJ\^JaJph h%dh/3CJOJQJ^JaJ/h%dh[956B*CJOJQJ^JaJph)h;2a56B*CJOJQJ^JaJph/h;2ah;2a56B*CJOJQJ^JaJph<Hh Gh;2ahKZ56B*CJOJQJ^JaJph6Hh GhKZ56B*CJOJQJ^JaJphBh;2ah;2ahKZ56B*CJOJQJ^JaJcHdh Gph J xBDhj4@B$d1$7$`a$gd[9$d1$7$^a$gd[9$ & Fd1$7$a$gd[9$d1$7$^a$gd[9 & Fd1$7$gd[9 $1$7$a$gd BDbN48&&&һsaO868U,h%dh[95B*CJOJQJ^JaJph#h%dh[9>*CJOJQJ^JaJ#h%dh[9CJOJQJ^JaJh h%dh)AuCJOJQJ^JaJ&h%dh[95CJH*OJQJ^JaJ#h%dh[95CJOJQJ^JaJ h%dh[9CJOJQJ^JaJ,h%dh[9B*CJOJQJ\^JaJph/h%dh[96B*CJOJQJ]^JaJph)h%dh[9B*CJOJQJ^JaJphBD68:B&&&X&Z& $IfgdB>A $$Ifa$gdB>A $$G$Ifa$gdB>Agd[9$ & Fx*$a$gd[9$^`a$gd[9 $ & Fa$gd[9d1$7$^gd[9 Cz[ zamwienia powierzona podwykonawcy        O[wiadczam, |e wskazani powy|ej Podwykonawcy & & & & & & & & & & & & & & & & & , podlegaj / nie podlegaj* wykluczeniu na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust 1 pkt 5, pkt 7, pkt 8, oraz pkt 10 Pzp. 4. Klasyfikacja przedsibiorstwa (podkre[li wBa[ciwe): mikroprzedsibiorstwo maBe przedsibiorstwo [rednie przedsibiorstwo du|e przedsibiorstwo & & & & & & & ..& & & & & & Podpis (osoby upowa|nionej do reprezentowania wykonawcy) * niepotrzebne skre[li     Znak sprawy: ZP.271.21.2022 ZaBcznik nr 3 do SWZ *(W przypadku realizacji zamwienia przy udziale podwykonawcy pkt.15 nale|y wykre[li oraz zBo|y odrbne o[wiadczenie wskazujc podwykonawc i cze[ zamwienia ktra bdzie przez niego realizowana. W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). &&`&h&n&&&&b''(((T((@)))ͺxiVC2 h3h3CJOJQJ^JaJ$h%dh7]CJOJPJQJ^JaJ$h%dhWtCJOJPJQJ^JaJhNh3OJPJQJ^J!hNh3B*OJQJ^Jph$hNh3OJPJQJ^JnH tH h3h3OJPJQJ^Jh3hAxOJPJQJ^J$h%dhAxCJOJPJQJ^JaJ h%dh[9CJOJQJ^JaJ#h%dh[95CJOJQJ^JaJh85CJOJQJ^JaJZ&\&^&`&b&d&f&F;;;;; $G$IfgdB>Akd$$IfT\6 eL#8 /  044 Fa%p(ytB>ATf&h&j&l&n&p&2kd$$IfT9\6 eL#8 /  044 Fa%p(ytB>AT $IfgdB>A $G$IfgdB>Ap&r&t&v&x&z& $G$IfgdB>A $IfgdB>Az&|&~&&&F;22 $IfgdB>A $G$IfgdB>Akd$$IfTf\6 eL#8 /  044 Fa%p(ytB>AT&&&&&&0kd$$IfT\6 eL#8 /  044 Fa%p(ytB>AT $IfgdB>A $G$IfgdB>A&&&((((()@)B)D)d)r))*gd3$ydd^ya$gd7]$dd^a$gd7] & F  p#gdWt  p#^gdWt$  p#a$gdN$  p#^a$gd7])*** *******F*H*J*V*b*z*n+p+r+t++++ɵɖɅwfWH<h[9CJOJQJaJh}h[9CJOJQJaJh[9h[9CJOJQJaJ h[9h[9CJOJQJ^JaJh[9CJOJQJ^JaJh9TWh;2a5CJaJmHsHh;2a5CJaJ*hh;2ahKZ5CJaJcHdh G&Hh GhKZ5CJaJmHsHhh;2a5CJaJhL}IjhL}IU h%dh[9CJOJQJ^JaJh3CJOJQJ^JaJ* * *******n+p+222222gd3$^`a$gd[9 dgd[9+++,-t/v/ 222222ĵu h%dh[9CJOJQJ^JaJhL}IhB>Ah[9#h[9h[9CJOJQJ^JaJh hR,h[9CJOJQJ^JaJh[9CJOJQJ^JaJh#hR,h[9CJOJQJ^JaJhhR,h[9CJOJQJaJh[9CJOJQJaJh}h[9CJOJQJaJ 21h:p/3. A!"#$% $$If!vh#v8#v #v/ #v :V 0,585 5/ 5 4 Fa%p(ytB>AT$$If!vh#v8#v #v/ #v :V 90585 5/ 5 4 Fa%p(ytB>AT$$If!vh#v8#v #v/ #v :V f0585 5/ 5 4 Fa%p(ytB>AT$$If!vh#v8#v #v/ #v :V 0585 5/ 5 4 Fa%p(ytB>AT s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHZ`Z [9Normalnyd*$ CJPJ^J _HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy V/V [9Zrednia siatka 21CJ_HaJmHsHtH D@D [9 Akapit z list ^m$P& P [9OdwoBanie przypisu dolnegoH*>5@"> [90Lista 5^`m$:/@2: [90Lista^`m$V@BV [90NagBwek d CJOJPJQJ^JaJmHsHV/QV [90 NagBwek Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHR>R [9TytuB$da$5CJOJPJQJ^JaJL/qL [9 TytuB Znak5CJOJPJQJ^JaJtH`J` [9PodtytuB  & F+6@B*CJOJPJQJ]^JaJphOb/b [9 PodtytuB Znak/6@B*CJOJPJQJ]^JaJphOtH> @> [90Stopka p#dB/B [90 Stopka ZnakOJPJQJ^J tHPP [90 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJT/T [90Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  H  h &)+2 !# BZ&f&p&z&&&*2  "8@0(  B S  ?       5"fGB          E  .+v |go:1ROk4OL̐IK3wr1^`5o(.T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.h^^^`OJQJo(hHh.^.`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohn^n`OJ QJ o(hHh>^>`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohl^l`OJ QJ o(hHh.^.`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhn^n`OJ QJ ^J o(hHoh>^>`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH.+v k4OL1K3w|;/-\Fg Wt_ %d;p3-$8Y&r&G'+/3B>ANHDIL}I9TW| XKZk ]7]B^;2a4dp)AuGw: QR(AxLTO{ 8[9>zL@Nd9>tm  @@ hh h hh&UnknownDell G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode7@CambriaW,|8DengXian LightI{~ Light5. .[`)Tahoma;(SimSun[SOITimes New Roman?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"4' G G nn!20  3qHP $P^[92! xx adminDell      Oh+'0h   $ 0 <HPX`adminNormalDell9Microsoft Office Word@0@X5K@0pׇ@X5Kn՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry FEKZData %1Table-1WordDocument4HSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q