ࡱ> pro)`~Xbjbj4j{{%---8".Df.L;.(.......:::::::$+=h?:u.....:..a;222.|..:2.:22V9@j:.. 0M>%]-x/,9 :4w;0;9x+@1|+@j:+@j:(..2.....:: 2d...;....$  ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci zamiennych do ukBadu hamulcowego do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/23/22 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 20 listopada 2022 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy zgodnej ze wzorem umowy stanowicym zaBcznik numer 2 do SIWZ, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza (zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: 68:\^bdf F H 6 P ^nJ|||t|||le hK2hzWhgShzW6hgShzW5 hgShzWh3hzW5CJOJQJaJh1hzW5ho}rhzW5h7}hzW5hQhzW5h8hzW5 hzW6CJhzWhzW5CJaJhchzW5CJaJhchzWCJaJ h`hzWh`hzW5 hzW5 hzWCJ'8:<`bvvv $$Ifa$gd;ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt; $Ifgd; $d8a$gdzW2X|Xbdf H }}}}xp$a$gdzWgdzW$a$gdzW $ a$gdzWgdzWikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt; JlnlgdzWgdzWgdzWgdzWgdzW$a$gdzW$a$gdzWDjl<@>~ʻ~umbVbmbmbmbhNhzWCJH*aJhNhzWCJaJhzWCJaJhhghzWCJhzW56>*CJhY xhzWCJhzWOJQJ hzWCJhK2hzW5>*CJhzWhzW56>*CJaJhihzW56>*CJaJhzW56>*CJH*aJ hzWH*hgShzW5CJaJhgShzWtH hgShzW hK2hzW$&( : < D!r"t"""#$$$F&`&' $da$gdzW $ & Fa$gdzWgdzW$a$gdzW dgdzW$a$gdzWB& ( : ` r"t"""$$$$*%%%% &@&B&^&`&֤{ri``VihzWCJOJQJhGhzWCJhhzWCJhR hzWCJ hzW5CJhzW hzW5 hi%hzWhi%hzW5hi%hzW5>*h%GhzW5>*CJaJhhzW5>*CJaJhzW5>*CJaJhzW56CJaJ hzWCJhzW6CJaJhp"hzW6CJH*aJhp"hzW6CJaJ`&'''''<=>>??fAAAAxBBBBCC$D*D.DxDDEEZE\E`EbElFnFpFtFxFFFdGGGGxnٟhMhzW>*CJ hMhzW h(hzWh(hzWCJaJh(hzW5>*CJaJhzW5>*CJaJhzWCJaJhi%hzW5 hi%hzWhzW hzWCJUhMhzW5>*CJhzW5>*CJ hzW5>*hhzWCJhY<-hzW6>*CJaJ+''''===>>??@AABBCC$D&D(D`EbE dhgdzW $ a$gdzW $ a$gdzW gdzW$a$gdzWNumer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: GRUPA 1 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 bEnFpFGGHH IIPI`IbIIJJLJ$K&KKKKDLLdhgdzW dgdzWdhgdzWgdzW$a$gdzWgdzW$a$gdzW $ a$gdzWdgdzWGGHHH IINIPI^I`IdIIIIHJJJLJNJPJRJ KƿxjZH?xjZhzW5CJ\"h~MhzW5>*CJOJQJaJh~MhzW5CJOJQJaJhzWCJ0OJQJ^JaJ0 h3phzWCJ0OJQJ^JaJ0hDhzW56 hzW56hzW5>*CJOJQJaJ"hm<hzW5>*CJOJQJaJhzW h*CJaJhzW5>*CJaJhMhzW>*CJ hMhzW hzW5 K"K$KKKKLL>LLLMMMlMnMpMMMNNNNNNNOOOOOOPPܴrbYrbhzW5CJ\h~MhzW5CJOJQJaJhzWCJ0OJQJ^JaJ0 h3phzWCJ0OJQJ^JaJ0hDhzW56 hzW56"hm<hzW5>*CJOJQJaJhzW5>*CJOJQJaJh*)hzW6 h hzWh~MhzW56hzW"h~MhzW5>*CJOJQJaJhzW5CJOJQJaJ!LMMMMMlMMNNNOOOOPPQQRpRSS $ a$gdzWdhgdzW dgdzWdhgdzW$a$gdzW$a$gdzWgdzWPPHQ\QQQQRpRrRtRRRRJSLSNSSSSSSSTXTZTTTTTTTUUUUUUU㬡㬂wngg h\ hzWhNhzW0JjAhzWUjhzWUh hzW0JjHh hzWUjh hzWU h hzWhzWCJ0OJQJ^JaJ0 h3phzWCJ0OJQJ^JaJ0hDhzW56 h9nhzWhzWh9nhzW5>*CJaJhzW5>*CJaJ&SUUUUUUUVVVV0X2X6X8XXBXDXHXJXLXgdzW)$$d%d&d'dNOPQa$gdzW$a$gdzWUUUVVVVVVVVWW0X2X4X8X:X>X@XDXFXJXLXRXTXVXXXdXfXhXjXnXpXrXtXvXxX|X~Xոմմ}rմմhoh;CJaJhzW0JCJaJhzW0JCJaJmHnHuhoh;0JCJaJ!jhoh;0JCJUaJh;jh;UhzW6CJaJh.3hzW6CJaJhzWhG&hzW5CJ aJ h hzW5CJ aJ hzW5CJ aJ hzWCJ'LXNXPXRXTXVXpXrXtXvXxXzX|X~XgdzW$a$gd; 21h:pzW. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt;$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt;DyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D zWNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L zW NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< zW NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 zW HiperBcze >*B*phJP`J zWTekst podstawowy 2 dxX`X zWNagBwek,NagBwek strony  p#bo!b zWNagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@ zW Stopka,stand  p#NoAN zWstand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@ zWTekst podstawowyx<ob< zWumowa$a$CJOJQJaJJ`rJ zW Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR zW Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 zW Numer stronyN/N zW Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtH7j8 00.D8 00123LMTSTUh%ab67_`hi{ OPA B    9 : C D _`v#0BC;QR   /0YZ~wxyzdeQR0xy?^_` !#018000 0 000 0 000000000000000000000000800`0`0`h0`0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i 0i 0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i00ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000I@0@000J@0@00ȑ000123LMTSTUh%ab67_`hi{ OPA B    9 : C D _`v#0BC;QR   /0YZ~wxyzdeQR0xy?^_`8000 0 000 0 000000000000000000000000800`0`0``0`0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i 0i 0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i0i  "$'`&G KPU~X./13b 'bELSLX~X-024|Xt$Tu7XX'! #/58TV bg % % K #*wJ\?viyw) m?A#058T#0-/58#/58J&vGaHJ,&y>YfJh^`5o(.^`o() pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.y>YJ&aHJj*C@WordDocument4jSummaryInformation(_DocumentSummaryInformation8gCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q