ࡱ> =?<adbjbj,Z,Z.$N0iN0i2 2 , +++++!b-++BBB ++BBBB+* ,4B0 B!D!B!B@Bd !2 c :ZaBcznik nr 5 do SWZ Znak sprawy: PZ.271.29.2024 ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatw ul. Ko[ciuszki 13 97-400 BeBchatw Wykonawca: peBna nazwa...................................... adres..................................................... NIP........................................................ REGON................................................. KRS....................................................... NR telefonu........................................ SkBadajc ofert w postpowaniu pn.:  Przej[cie odcinka sieci kanalizacji sanitarnej pod drog wojewdzk 484 w m. Wola Mikorska OZWIADCZAM(Y), {E: wykonaBem (wykonali[my) nastpujce roboty budowlane: L.p.Warto[ wykonanych robt budowlanych w brutto [PLN]*Przedmiot i rodzaj roboty budowlanej,.0X\fh  d f  R T 6 8 ĭܭܭܭܭܭmRRRRRRRR5h5hD6CJOJPJQJ\]^JaJnHtH/h5hD5CJOJPJQJ^JaJnHtH&hH$5B*CJOJQJ^JaJph&hFG5B*CJOJQJ^JaJph,h5hD5B*CJOJQJ^JaJph/h5hD56B*CJOJQJ^JaJph h5hDCJOJQJ^JaJ#h5hD5CJOJQJ^JaJ .0h f T 8 $-DM `a$ -DM $$d1$@&a$d1$$dh-D7$M a$m$ $-DM a$ $-DM a$  > D N $&2FfxlXECU$h5hDCJOJPJQJ^JaJ&h5hD5CJOJQJ\^JaJ2h5h=5CJOJPJQJ\^JaJnHtH@hFGhFG5B*CJOJQJ\^JaJfHphq 2h5hw5CJOJPJQJ\^JaJnHtH h5hDCJOJQJ^JaJ,h5h=5B*CJOJQJ^JaJph,h5hD5B*CJOJQJ^JaJph > N $&2Ffx$If $$Ifa$$ >$If^ `>a$ $<@&a$ $$<@&a$ z krtkim opisem Data wykonania (miesic / rok)Miejsce wykonaniaPodmiot na rzecz, ktrego roboty zostaBy wykonane 1.  Do niniejszego wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty; *-W przypadku, gdy warto[ci te wyra|one s w walucie innej ni| PLN, Zamawiajcy dokona ich przeliczenia na PLN wg [redniego kursu NBP na dzieD ogBoszenia przetargu.    TVXbdܽܦv)h5hDB*CJOJQJ^JaJph5h5hD56B*CJOJQJ\]^JaJph,h5hD56CJOJQJ\]^JaJ h5hwCJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJ h5hDCJOJQJ^JaJ$h5hDCJOJPJQJ^JaJ$Ifkd$$If4bֈ: #+  L      <#44 FaUf4p<ytFG  $If$G$If  XdC<<<$<a$kd$$If4}ֈ: #+ L#44 FaUf4p<ytFG,1h. A!"#S$% $$If!vh#v+#vL#v#v#v#v:V 4b <#,5+5L5555/  / / / / /  / /  / /  / 4 FaUf4p<ytFGa$$If!vh#v+#vL#v#v#v#v:V 4}#5+5L5555/  / / / / / / / / /  4 FaUf4p<ytFGx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu1X/X Tekst dymka Znak CJOJPJQJ^JaJnHtHR2R NagBwek2 x$OJQJCJPJ^J aJJB2J Tekst podstawowyd*/1B* Lista^J H"RH Legenda xx $CJ6^J aJ]<b< Indeks $mHsH^J _HR2R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^J aJJJ Legenda1 xx $CJ6^J aJ]BB Zawarto[ tabeli1$ $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\TT Tekst dymkadOJQJCJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 1$ d   d 8@0(  B S ,.S,34TUiFyy{|},3Tyy|}  qZ H$4.+=5wHDFG@@( Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri LightGCalibraCambria7..{$ Calibri9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida SansA$BCambria Math"hQgtc   !0KQP 4.+! xxSb Anna RutkowskaAnna Rutkowska Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAnna RutkowskaNormalAnna Rutkowska9Microsoft Office Word@H'@04e@>f|G7@, ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+-./012356789:;>Root Entry F ,@Data 1Table!WordDocument.$SummaryInformation(,DocumentSummaryInformation84CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q