ࡱ> []Z9HHbjbj܎܎4ZhhL41OpB V0X0X0X0X0X0X02i5|X0iX00.V0V0./d*^/B0001x/5F54//T5/\X0X015c :Numer postpowania : ZP.271.1.27.2022 ZaBcznik nr 10 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw O[wiadczenie wykonawcy DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA (zgodnie zapisem w Cz[ci 12 ust.3 pkt.6 SWZ) W zwizku ze zBo|eniem oferty w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na: "Zimowe utrzymanie drg powiatowych na terenie powiatu JarosBawskiego w sezonie zimowym 2022/2023 z podziaBem na zadania - Cz[ & ..", prowadzonym przez Powiat JarosBawski - Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) o[wiadcza, co nastpuje: 1. Informacje zawarte w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy PZP (JEDZ) wzakresie podstaw wykluczenia postpowania wskazanych przez zamawiajcego, o ktrych mowa w: a)  HYPERLINK "" \l "/document/17337528?unitId=art(108)ust(1" art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy PZP, b)  HYPERLINK "" \l "/document/17337528?unitId=art(108)ust(1" art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy PZP, dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego, c)  HYPERLINK "" \l "/document/17337528?unitId=art(108)ust(1" art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP, dotyczcych zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, d)  HYPERLINK "" \l "/document/17337528?unitId=art(108)ust(1" art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy PZP, s nadal aktualne, tj. 2. Wobec podmiotu, ktry reprezentuj: 1) nie wydano prawomocnego wyroku sdu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne * lub 2) wydano wyrok lub decyzj, o ktrej mowa w pkt 1, ale przed upBywem terminu skBadania ofert dokonano pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami * lub 3) wydano wyrok lub decyzj, o ktrej mowa w pkt 1, ale zawarto wi|ce porozumienie w sprawie spBaty zalegBych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne* 4) nie orzeczono tytuBem [rodka zapobiegawczego zakazu ubiegania si o zamwienia publiczne, 3. Podmiot, ktry reprezentuj: 5) ,BLN  N J  "  xѿ￰凌zzi[hCJOJQJ^JaJ hRchyjCJOJQJ^JaJhyjhyj5OJQJ^Jhyj5CJOJQJaJhfwhyj5CJOJQJaJhfwhyjCJaJhyj5CJOJQJ^JaJ#hyjhyj5CJOJQJ^JaJh:5CJOJQJ^JaJhT%C5CJOJQJ^JaJ hyjhyjCJOJQJ^JaJ# J " *@l.Z68p$a$gdyWgd$a$gdyjgdyjgdyjFHtv(*0@lп~~~o]KK:: hyjhyjCJOJQJ^JaJ#hyjhyj5CJOJQJ^JaJ#hyWhyW5CJOJQJ^JaJhrL5CJOJQJ^JaJh`F5CJOJQJ^JaJhT%C5CJOJQJ^JaJ#hyWhyj5CJOJQJ^JaJ hyWhyWCJOJQJ^JaJ hyWhyjCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hRchyjCJOJQJ^JaJ hRchRcCJOJQJ^JaJ.Z068(*0TVp|~ " "0pﷷݚtt]]tt]tttt]t-hyjhyj0JB* CJOJQJ^JaJph hyjhyjCJOJQJ^JaJ)jhyjhyjCJOJQJU^JaJhyjCJOJQJ^JaJhyj5CJOJQJ^JaJ#hyjhyj5CJOJQJ^JaJ&hyjhyj6CJOJQJ]^JaJ#hyjhyj5CJOJQJ^JaJ hyjhyjCJOJQJ^JaJ$pr046`b|0vxzVXf0:<LhjltHJZ̵||||||&hyjhyj5CJOJQJ\^JaJ hyj5CJOJQJ\^JaJ&hyjhyj5>*CJOJQJ^JaJ-hyjhyj0JB* CJOJQJ^JaJph )jhyjhyjCJOJQJU^JaJ hyjhyjCJOJQJ^JaJhyjCJOJQJ^JaJ0r|zX<ltJ 22^356678889:gdT{Vgd ~gdyj  0 !0(112222ﻩkZE.,jh ~hyj5CJOJQJU^JaJ)h ~hyj56CJOJQJ]^JaJ h ~hyjCJOJQJ^JaJ,h ~hyj56CJOJQJ\]^JaJ&h ~hyj6CJOJQJ]^JaJU h ~6CJOJQJ]^JaJ#hyjhyj5CJOJQJ^JaJhyj5CJOJQJ^JaJ&hyjhyj6CJOJQJ]^JaJ hyj6CJOJQJ]^JaJ hyjhyjCJOJQJ^JaJzawarB z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty  TAK / NIE * Je|eli TAK, prosz poda szczegBowe informacje na ten temat HYPERLINK "" \l "sdfootnote1sym#sdfootnote1sym" 1: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6) sam, lub z innym podmiotem nale|cym do tej samej grypy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, doradzaB lub w inny sposb byB zaanga|owany, w przygotowanie postpowania o udzielenie tego zamwienia w wyniku, ktrego doszBo do zakBcenia konkurencji - TAK / NIE * Je|eli TAK, prosz poda szczegBowe informacje na ten temat HYPERLINK "" \l "sdfootnote2sym#sdfootnote2sym" 2: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4.W zwizku z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego OZWIADCZAM, |e: 1) Wykonawca jest*** / nie jest*** wymieniony w wykazach okre[lonych wrozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 2) beneficjentem rzeczywistym Wykonawcy w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest*** / nie jest*** osoba wymieniona wwykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; -1- 3) jednostk dominujc Wykonawcy w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy zdnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i2106), jest*** / nie jest*** podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej ozastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy. & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. * niepotrzebne skre[li ______________________ Wykonawcy nie podlegaj wykluczeniu je|eli wyka|, |e przygotowali te oferty niezale|nie od siebie Wykonawca nie podlega wykluczeniu, je|eli spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia -2- 2222222(3^3j3(5555`6b6666666(74767:788 8֫횚x֫횚j[I[[#h22 hT{V5CJOJQJ^JaJhT{V5CJOJQJ^JaJhyjCJOJQJ^JaJ&h ~hyj5CJOJQJ\^JaJh ~CJOJQJ^JaJ h ~hyjCJOJQJ^JaJ)h ~hyj56CJOJQJ]^JaJ*h ~hyj0J5CJH*OJQJ^JaJ,jh ~hyj5CJOJQJU^JaJ#h ~hyj5CJOJQJ^JaJ 88888889(9@9999:::(;6;<;< <<<<<<<(====>>>(????????@@@A(AHAAAA\B^BhB(CBCDCNC DʫʫʫhpCJOJQJ^JaJ h22 hT{VCJOJQJ^JaJhT{VCJOJQJ^JaJ&h22 hT{V5CJOJQJ\^JaJhT{V5CJOJQJ^JaJ#h22 hT{V5CJOJQJ^JaJ::6; <<=>????@A^BDC DD E>ElE2FGGGGGGgd) dhgdyjgd ~$a$gdpgdT{V DDDDDDDE E E(E>EjElE2F(GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGŹ稨xjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjhpCJOJQJ^JaJhyjCJOJQJ^JaJ h)hyjCJOJQJ^JaJ h)h ~CJOJQJ^JaJ hGhyjCJOJQJ^JaJhyjCJOJQJaJhyj6OJQJ]hyj6CJOJQJ]aJhyjOJQJhyjhp h ~hT{VCJOJQJ^JaJ)GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGHHHgd)GGGGGGGGHHHHH H HHHHHHHHHH H"H$H&H(H*H,H.H0H2H4H6H8H:HH@HFHHH hphpCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ*HHH H HHHHHHHHHH H"H$H&H(H*H,H.H0H2H4H6H8H:HHgd)>H@HHH$a$gdpgd)21h:pyj. A!"n#S$S% x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 6U@6 yj HiperBcze >*phD^@D yjNormalny (Web) dw[$bob yjDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Zp2 8 DGHH%&(*:GH>HHH')+,*>zLb 0 XXXXXX8@0(  B S  ?sdfootnote1ancsdfootnote2anc  = 6L> V 5ek 9 ^y@"bleF80[^:P^?bHWd$xTjo/x.gP|^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. F8"[^:gP|jo Wdy@^?x 9f3m!@]G9f3 j9f3pT%CT{VyWp*m?q ~G)`FyjrLRc:q@d pp p pppp p0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light7. [ @Verdana7..{$ CalibriACambria Math"1ֲ " -" -%S03q@P ?yj2!xxJu Numer postpowania : ZPRobert Zarzd Drg4         Oh+'0   @ L Xdlt|Numer postpowania : ZPRobertNormal Zarzd Drg13Microsoft Office Word@ա@2y@d" ՜.+,D՜.+,D hp|  .-  Numer postpowania : ZP Tytu< 8@ _PID_HLINKSA$@sdfootnote2sym#sdfootnote2sym C sdfootnote1sym#sdfootnote1symr (/document/17337528?unitId=art(108)ust(1r(/document/17337528?unitId=art(108)ust(1r(/document/17337528?unitId=art(108)ust(1r(/document/17337528?unitId=art(108)ust(1  !"#$%&'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry Fd^1Table.6WordDocument4ZSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q