ࡱ> Z\YQSbjbj.^veiveis } 8T) ,F)U U U U U 0!!<" ((((((($,/^(E>"0!0!>">"(U U )###>"U U (#>"(##:',(U  "'()0F)( /"R/(/(d#>">">"((H#R>">">"F)>">">">"/>">">">">">">">">"c 9: Zamawiajcy: Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. ul. Mickiewicza 16, 99-200 Poddbice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawy produktw spo|ywczych dla  Poddbickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach (numer postpowania PCZ/ZP/3330/17/2023), prowadzonego przez Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o., o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (prosz wpisa podstaw wykluczenia, a je[li Wykonawca nie podlega wykluczeniu przekre[li pkt 3.) O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . w rozdziale & & & & & .(wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . w rozdziale & & & & & & & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu) w nastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ... (je[li nie dotyczy, przekre[li) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & w rozdziale & & & & & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego/ych podmiotu/w udostpniajcych zasoby: (wskaza nazw/y podmiotu/w)& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmjl  P R T V v ´ߦߗ߈ߦߗߦwjY hW(5>*CJOJQJ^JaJhW(5>*OJQJ^J hW(5>*CJOJQJ^JaJhW(>*CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhCCCJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(hW(5CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJl R T V *$dha$$a$ $dhxa$$dha$ $dhxa$dhxA]ABd]Bd$a$~d^~v h j r t (lnp|ɻooYC0Y%h$5CJOJQJ^JaJnHtH+h#SNhb5CJOJQJ^JaJnHtH+h#SNhW(5CJOJQJ^JaJnHtH.h#SNh#SN5CJOJQJ\^JaJnHtH(h$5CJOJQJ\^JaJnHtH h#SNhW(CJOJQJ^JaJh#SNCJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJ hW(5>*CJOJQJ^JaJhW(5CJOJQJ^JaJhW(#hW(5;>*CJOJQJ^JaJ|~(*,02FH02"$02D῿εᙊhhh5h<(h*j56B*CJOJQJ\]^JaJph h*jhW(hW(6CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(OJQJ^JhW(5CJOJQJ^JaJhW(hW(6CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJ h#SNhW(CJOJQJ^JaJ#*,H "tvx~~~$dha$$dh-DM a$ 6$5dh^5a$6$ & Fdh^`a$ 5$dha$gd*j 5$dha$gd \| 5$ & Fdha$ 5$dha$ dh-DM $dh`a$DPɸrr^^^^Br6jhW(0J'6B*CJOJQJU]^JaJph"""&hW(B*CJOJQJ]^JaJph""")hW(6B*CJOJQJ]^JaJph""" hW(6CJOJQJ]^JaJ"hW(CJOJQJ^JaJnHtHhW(CJOJQJ^JaJ h \|h \|CJOJQJ^JaJ5h<(h*j56B*CJOJQJ\]^JaJph5h<(h \|56B*CJOJQJ\]^JaJph "@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfhjnprprtvx̾̓#hW(B*CJOJQJ^JaJphhR;CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJhv(CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(5CJOJQJ^JaJhW(#hW(B*CJOJQJ^JaJph"""1JLN   "$&<>@BDFHJLNP.bdfnȺȺȫ֛ȍhW(CJOJQJ^JaJhW(CJOJPJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJhv(CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(#hW(B*CJOJQJ^JaJph&hW(6B*CJOJQJ^JaJph6xNdt#888>9 ;;<> ?@@6A8ANBC $dha$gdR; $dhxa$$dhx-DM a$$ dh^ `a$ $dha$gdV$dha$ < !!!"<"x"""#r#t#$888Uhv(CJOJQJ^JaJhW(hW(CJOJQJ^JaJhW(5CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJ)h<(hV56B*CJ\]aJph5h<(hV56B*CJOJQJ\]^JaJph4iotu). (je[li Wykonawca nie polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby - przekre[li) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre Zamawiajcy posiada oraz potwierdzam ich prawidBowo[ i aktualno[ (o ile dotyczy): 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, numer postpowania (PCZ/ZP/_____/______), nazwa postpowania) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 3 do SWZ  O[wiadczenie o braku podstaw do wykluczenia oraz speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu PCZ/ZP/3330/17/2023 8888<8b888888888&969<9>9F:::; ;;;F<<<<<<<<>>F>>>? ?>@@@F@@@@4A6A8AFBLBNBBB临hW(6CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(5CJOJQJ^JaJhW(!h<(hR;56B*\]ph5h<(hm56B*CJOJQJ\]^JaJph5h<(hR;56B*CJOJQJ\]^JaJph5BCCFDHDJDLDNDxDzDDDDDD"E$E&E(EEFFFFFFGGFHHH$IIIIFJJJFLLL$MFNPNRNNNFP´wwwwwwwwwwwwwwwwww+hW(B*CJOJQJ^JaJnHph"""tH)hW(6B*CJOJQJ]^JaJph"""#hW(B*CJOJQJ^JaJph"""hW(CJOJQJ^JaJjhW(0J&OJQJUhW(6CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJhW(hW(CJOJQJ^JaJ.CHDJDLDNDzD$EGIRNxRzR~RRRRRRRR~SS)$$$d%d&d'd1$NOPQa$$a$$dha$FPPP$QFRvRxRzR|R~RRRRRRRRRRRRR|S~SSSSSSSSSSSSSS῿宙odh$hW(CJaJ(h$h$CJOJQJ^JaJmHsH(h$hbCJOJQJ^JaJmHsH(h$hW(CJOJQJ^JaJmHsH h$hW(CJOJQJ^JaJ3hW(B*CJOJPJQJ^J_H aJnH phtH jhMUhMhW(+hW(B*CJOJQJ^JaJnHph"""tH$SSSSS$dha$#3$d%d&d'dNOPQ,1h. A!"#$% 8x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHX`X Normalny*$(CJOJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6/6 WW8Num1z0 5CJaJ:/: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z2OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z3OJQJ^Jo(>/A> WW8Num4z0OJPJQJ^Jo(:/Q: WW8Num4z1OJQJ^Jo(:/a: WW8Num4z2OJQJ^Jo(:/q: WW8Num4z3OJQJ^Jo(./. WW8Num5z0o(L/L Domy[lna czcionka akapitu1J/J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJ</< ListLabel 55 5CJaJ0/0 ListLabel 560/0 ListLabel 570/0 ListLabel 580/0 ListLabel 590/!0 ListLabel 600/10 ListLabel 610/A0 ListLabel 620/Q0 ListLabel 63FoaF Znaki przypisw dolnychP&`qP OdwoBanie przypisu dolnegoH*N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychT* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek1 +x$OJ QJ CJPJ ^J aJJBJ Tekst podstawowy,d*/* Lista-^J H"H Legenda .xx $CJ6^J aJ]00 Indeks/ $^J PP Akapit z list0^]`m$HH GBwka i stopka1 % $8"8 NagBwek2 mHsH^J4 @24 Stopka3 mHsH^JNBN Tekst dymka4OJQJCJmHsH^JaJPORP List Paragraph5^]`m$HObH Normal (Web)6OJQJCJ^JaJ`r` Tekst przypisu dolnego7^T]` $CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] x^ v |D8BFPS*+-*xCSS,.8@0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99016333 _Hlk99016450 _Hlk99005462 _Hlk99014455_GoBack _Hlk99009560$H~ u B rs$9 ~ _ rqt"  =?@BCEFHIBC78e=BC78e= ^`CJ5aJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1<($W(v(M+8CC#SN_T*j \|R;HMVb!m@'t''@  8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;Wingdings9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiU Arial Unicode MSArialC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhK'XK' $ %X 10/KQP b! xx f  zamowieniaPaulina Dominiak  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp zamowieniaNormalPaulina Dominiak12Microsoft Office Word@u@ȕ@/$A@  ՜.+,0 hp|  %   Tytu  !"#$%&'()*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry F( ]1Table00WordDocument.^SummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q