ࡱ> egd)`Nbjbj.b{{%)))84*Dx*D-/.*(*++++++d.f.f.f.f.f.f.$[0h2.]+++++.++....+p++d..+d....+* )v+.8.,.0-/.[3N-j[3.[3.(++.+++++..-X+++-/++++d ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci zamiennych do ukBadu ABS/EBS stosowanych w autobusach Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/14/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 25 lipca 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: CENA ( brutto) **- .......................................... (sBownie: .......................................................... .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], 246XZ^`b 8 B \ $&jzVƿ|||t|||lee|e hK2h ;fhgSh ;f6hgSh ;f5 hgSh ;fh3h ;f5CJOJQJaJh3h ;f5h4Lh ;f5h h ;f5 hh ;fh8h ;f5 h ;f5 h ;f6CJ h ;fCJh ;fh ;f5CJaJhch ;f5CJaJhch ;fCJaJ h`h ;fh`h ;f5$468\^ $$Ifa$gdMikd$$IfF    ##    t0    44 FaytM $IfgdM*CJh ;fOJQJ h ;fCJhK2h ;f5>*CJh ;fh ;f56>*CJaJhih ;f56>*CJaJh ;f56>*CJH*aJ h ;fH*hgSh ;f5CJaJhgSh ;ftHN.Vj022 4 T V Z !8!h"j"""""""####$絭zzqqh]h&ouh ;fCJaJhCh ;fCJht\Bh ;fCJhJZh ;fCJhkh ;f5CJ h ;f5CJh ;f5>*CJh ;f hi%h ;f h ;f5hi%h ;f5h h ;f5>*CJaJhh ;f5>*CJaJh ;f5>*CJaJh ;f56CJaJ h ;fCJh{fh ;fCJaJh ;fCJaJ#024 :!h"j""# 4"4`5b5d557777 $ a$gd ;f gd ;fdgd ;f $h^ha$gd ;fgd ;f dgd ;f$a$gd ;fb) podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy*** ***- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 $4 4"4`5d557J8L8<9H9J9L9;T;V;X;0<h<j<l<d=f=h====.>F>>>????"@$@&@*@.@x@zsihMh ;f>*CJ hMh ;f h(h ;fh(h ;fCJaJh(h ;f5>*CJaJh ;f5>*CJaJh ;fCJaJhi%h ;f5 hi%h ;fh ;fh ;f5>*CJ h ;fCJhMh ;f5>*CJ h ;f>*CJ h ;f6>*h&ouh ;fCJh&ouh ;fCJaJU)7J8L8J9L9<:>:V;X;j<l<f=h===??$@&@jAlAxBzBdgd ;f dhgd ;f$a$gd ;f$a$gd ;f $ a$gd ;f $ a$gd ;fx@@AdAfAjAlAvBxBzBBBBCCZC\C^C`CbCCCCCCCDǽ神ܔ|n^LC|n^h ;f5CJ\"h~Mh ;f5>*CJOJQJaJh~Mh ;f5CJOJQJaJh ;fCJ0OJQJ^JaJ0 h3ph ;fCJ0OJQJ^JaJ0 h ;f56hqah ;f56 h*CJaJhMh ;f>*CJ hMh ;f h ;f5h ;f5>*CJh ;f h(h ;fh ;f5>*CJaJh(h ;f5>*CJaJzBBBC\C^CCCDEEEEFFGG H`HzI|IJJ $ a$gd ;fdhgd ;fdhgd ;fgd ;f dgd ;f$a$gd ;f $ a$gd ;fDDDEEEEEEFFF8GLGGGG H`HbHdHHHH:IIrItIzI|I~IIܺܥܛ|uju\jSju܊|h h ;f0JjHh h ;fUjh h ;fU h h ;fh ;fCJ0OJQJ^JaJ0 h3ph ;fCJ0OJQJ^JaJ0hDh ;f56 h9nh ;fh9nh ;f5>*CJaJh ;f5>*CJaJh*)h ;f6 h h ;fhkNh ;f6h ;f"h~Mh ;f5>*CJOJQJaJh ;f5CJOJQJaJ IJHJJJJJJJJJJJJKKKKKKzL|LLLLLLMM N:NNBNDNHNJNNNPNTNVNXNZN\N^N`NȺwswswswsssshMjhMUh-h.3h ;f6CJaJh ;f6CJaJh h ;f5CJ aJ h ;f5CJ aJ h ;fCJ h\ h ;fh ;fCJ0OJQJ^JaJ0 h3ph ;fCJ0OJQJ^JaJ0hNh ;f0JjAh ;fUjh ;fU h h ;fh ;f,JKKKKKK|LLLL"N$N&N(N*N,N.N0N2N4N6N8N:N)$$d%d&d'dNOPQa$gd ;f$a$gd ;f:N*B*phJP`J  ;fTekst podstawowy 2 dx@B`@  ;fTekst podstawowyx<o"< ;fumowa$a$CJOJQJaJJ`2J  ;f Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR  ;f Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 8@R8  ;fNagBwek  p#4 @b4  ;fStopka  p#0)@q0  ;f Numer stronyDb./01JKRYZ[n+gh<=efnoQXI J  4 5 K %&56<=abeQR0xy>^_` !#$&')*+,-./0=>?@ABE0 0 000 0 000000000000000000000080000h00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ004./01JKRYZ[n+gh<=efnoQXI J  4 5 K %&56<=abeQR0xy>^_`E@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @ 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 :@0 @0V@0V@0Vj@0V@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_ 00  "$'N$x@DI`NN(*,-0^7zBJ:NN)+./Nt$TuDXX'!   !!#$&')*BEhm#- ! X}-?#ZM\eZqm>@  !!#$&')*BER  !!#$&')*:<BE  !!#$&')*BE ;f -M/0E@X DPP PPP P"P4UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1l'm'? 1? 1!42qHX ? ;f2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@T@&x?՜.+,D՜.+,D hp|  PKM1 ' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/p 'https://ems.ms.goc.pl/krs/p  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSUVWXYZ[]^_`abcfRoot Entry FD hData 21Table:[3WordDocument.bSummaryInformation(TDocumentSummaryInformation8\CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q