Załącznik nr 1 do SWZ 

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolice”

Nr postępowania - 54/R/RPO/2021/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez):

nazwa firmy (imię i nazwisko)…………………………………………...…………...…….…………..
ulica……………………………………………….……..nr domu………………..………….…………
kod…….…………........miejscowość………………………………………………..…….……………
tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...…………………..
adres e-mail: …………………………………………………………………………………..…………
NIP:............................................................ REGON:...............................................................................
KRS:…………………………………………………………………………………………………….
Konto bankowe:...................................................................................………………………………….

Osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..…………
tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...………………….
adres e-mail: ………………………………………………………………………………….…………

Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y) w imieniu wskazanego powyżej Wykonawcy, że: 

1.	Wykonawca zapoznał się z treścią zapytania ofertowego dla niniejszego postępowania i jest związany określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania;
2.	Wykonawca poprzez złożenie oferty zobowiązuje się do wykonania całości niniejszego zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego oraz w terminach określonych w zapytaniu ofertowym (SWZ);
3.	Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę (uzupełnić w zakresie Zadania/Zadań, na które Wykonawca składa ofertę):

ZADANIE I - Budowa instalacji  fotowoltaicznej na dachu budynku administracyjnego 
w m. Białogard, ul. Ustronie Miejskie 1  
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………………………………………………………...................)
	Podatek VAT w wysokości ……%: ……………………..zł
(słownie: …………..................................................................................................................................)
Cena brutto: …………………………zł 
(słownie: ………………..........................................................................................................................)

ZADANIE II - Budowa gruntowej instalacji fotowoltaicznej na oczyszczalni ścieków 
w Białogardzie, dz. nr 236 obręb 0011 Białogard  
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………………………………………………………...................)
	Podatek VAT w wysokości ……%: ……………………..zł
(słownie: …………..................................................................................................................................)
Cena brutto: …………………………zł 
(słownie: ………………..........................................................................................................................)

Zadanie III - Budowa gruntowej instalacji fotowoltaicznej na oczyszczalni ścieków 
w Bobolicach, dz. nr 33/4 obręb 1 Bobolice
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………………………………………………………...................)
	Podatek VAT w wysokości ……%: ……………………..zł
(słownie: …………..................................................................................................................................)
Cena brutto: …………………………zł 
(słownie: ………………..........................................................................................................................)

ZADANIE IV - Budowa gruntowej instalacji fotowoltaicznej na oczyszczalni ścieków 
w Karlinie, dz. nr 233 obręb 0004 Karlino
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………………………………………………………...................)
	Podatek VAT w wysokości ……%: ……………………..zł
(słownie: …………..................................................................................................................................)
Cena brutto: …………………………zł 
(słownie: ………………..........................................................................................................................)

ZADANIE V - Budowa gruntowej instalacji fotowoltaicznej na oczyszczalni ścieków 
w Połczynie Zdroju, dz. nr 54/10  obręb 001 Połczyn Zdrój
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………………………………………………………...................)
	Podatek VAT w wysokości ……%: ……………………..zł
(słownie: …………..................................................................................................................................)
Cena brutto: …………………………zł 
(słownie: ………………..........................................................................................................................)

ZADANIE VI - Budowa gruntowej instalacji fotowoltaicznej na stacji uzdatniania wody dz. nr 179/4 obręb 0069 Dębczyno 

Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………………………………………………………...................)
	Podatek VAT w wysokości ……%: ……………………..zł
(słownie: …………..................................................................................................................................)
Cena brutto: …………………………zł 
(słownie: ………………..........................................................................................................................)

4.	Oferta jest ważna przez 45 dni licząc od upływu terminu składania ofert.
5.	Wykonawca akceptuje bez zastrzeżeń warunki umowy przedstawione w Tomie II – wzór umowy;
6.	W przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę w sprawie zamówienia publicznego w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuje się zabezpieczyć umowę zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SWZ. 
7.	Wybór oferty będzie prowadzić/nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Powstanie obowiązku podatkowego, o którym mowa powyżej dotyczy dostawy następujących towarów ……………………………………. o wartości bez kwoty podatku ………………………………. i/lub świadczenia następujących usług …………………………….. o wartości bez kwoty podatku.  
8.	Wykonawca wykona zamówienia samodzielnie/ Wykonawca następujące części niniejszego zamówienia zamierza powierzyć podwykonawcom i wskazuje firmy (nazwy) oraz adresy podwykonawców.

Oznaczenie części zamówienia, która zostanie powierzona do wykonania podwykonawcy	Oznaczenie firmy i adresu podwykonawcy
(jeżeli są znane na tym etapie postępowania – brak oznaczenia zostanie potraktowany przez Zamawiającego jako brak możliwości oznaczenia podwykonawcy)	

9.	Oświadczam(y), iż realizując zamówienie będę / będziemy stosować przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, Dz. Urz. UE L 2016.119.1, dalej – „RODO”). 

10.	Oświadczam(y), że wypełniłem / wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem / pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 2 do SWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
Dotyczące przesłanek wykluczenia z  postępowania 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolice”

Nr postępowania - 54/R/RPO/2021/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania 
na podstawie na podstawie pkt 7.1 ppkt 1-16 SWZ.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Oświadczam/-y, że w stosunku do powyżej wskazanego Wykonawcy zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie pkt 7.1. ppkt …….. SWZ (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w pkt 7.1 ppkt 1 - 16 SWZ). 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam/-y, że w stosunku do następującego/-ych podmiotu/-ów, na którego/-ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………… (podać pełną nazwę / firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) nie zachodzą podstawy wykluczenia 
z postępowania o udzielenie zamówienia.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 3 do SWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
 dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolice”
Nr postępowania - 54/R/RPO/2021/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt.7.2. SWZ.
……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam/-y, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt. 7.2. SWZ, Wykonawca polega na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………….………………………………………………………………………………………………….…, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 
……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 
Załącznik nr 4 do SWZ

   OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
o braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę albo o  przynależności do tej samej grupy kapitałowej z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w postępowaniu.

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolice”
Nr postępowania - 54/R/RPO/2021/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy (ów):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczam /-y, że:

Powyżej wskazany Wykonawca nie należy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu.

Powyżej wskazany Wykonawca należy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w postępowaniu. 

Jednocześnie wobec powyższego przedkładam poniżej wymienione dokumenty i informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej:
1)	…………….
2)	…………….
(uzupełnić według potrzeb)

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 5 do SWZ

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolice”

Nr postępowania - 54/R/RPO/2021/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam(y), że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wskazany powyżej Wykonawca wykonał, następujące roboty budowlane:

Lp.	Nazwa zadania	Przedmiot wykonanych/wykonywanych dostaw	Podmiot na rzecz, którego dostawy zostały wykonane lub są wykonywane	Daty wykonania
(od m-c/rok - do m-c/rok) 	Wartość brutto wykonanych/
wykonywanych dostaw	
1						
2						

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 6 do SWZ

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU NINIEJSZEGO ZAMÓWIENIA

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 

„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolice”

Nr postępowania - 54/R/RPO/2021/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:

LP	Imię i nazwisko	Podstawa Wykonawcy do dysponowania daną osobą	Kwalifikacje zawodowe – posiadane uprawnienia (z podaniem daty i pełnej podstawy prawnej ich wydania	

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 
Załącznik nr 9 do SWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu wstępnym w zakresie podstaw wykluczenia 
z postępowania

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania pn.: 
„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolice”

Nr postępowania - 54/R/RPO/2021/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard

Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam/-y, że informacje zawarte w oświadczeniu Wykonawcy sporządzonym według załącznika nr 2 do SWZ, w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:

a)	pkt 7.1 ppkt 3 SWZ;  
b)	pkt 7.1 ppkt 4 SWZ, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego;
c)	pkt 7.1 ppkt 5 SWZ, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji;
d)	pkt 7.1 ppkt 6 SWZ;
e)	pkt 7.1 ppkt 7 SWZ, odnośnie do naruszenia obowiązków dotyczących płatności podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170);
f)	pkt 7.1 ppkt 8 lit. b SWZ, dotyczących ukarania za wykroczenie, za które wymierzono karę ograniczenia wolności lub karę grzywny;
g)	pkt 7.1 ppkt 8 lit. c SWZ;
h)	pkt 7.1 ppkt 9 SWZ dotyczących ukarania za wykroczenie, za które wymierzono karę ograniczenia wolności lub karę grzywny;
i)	pkt 7.1 ppkt 11-16 SWZ;

pozostają aktualne.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 10 do SWZ

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO DO ODDANIA WYKONAWCY
NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania pn.: 
„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolice”

Nr postępowania - 54/R/RPO/2021/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard

Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podmiot udostępniający zasoby:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ja/my niżej podpisany(a)/podpisani ………………………………………………………. działając 
w imieniu Podmiotu udostępniającego zasoby jw. oświadczam/my, że zobowiązuję/my się, stosownie do zapisów rozdziału 9 SWZ oddać do dyspozycji na rzecz Wykonawcy biorącemu udział 
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. 

„Budowa instalacji fotowoltaicznej na obiektach należących do RWIK Białogard na terenie miasta i gminy Białogard, miasta Karlino, Połczyn Zdrój, Bobolic” Nr postępowania: 54/R/RPO/2021/RWiK” (dalej: „Postępowanie”), następujące zasoby: 
1)	……………………………………………………………………….,
2)	……………………………………………………………………….,
3)	……………………………………………………………………….,
na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Z Wykonawcą łączyć nas będzie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji podmiotu 
udostępniającego zasoby