Załącznik Nr 2 do SWZ    Formularz oferty 

GMINNY OŚRODEK  POMOCY SPOŁECZNEJ w BRZEGU DOLNYM 
ul. Rynek 18
56-120 Brzeg Dolny

Znak sprawy: GOPS.ZP.271.1.2023
FORMULARZ OFERTY
Dane Wykonawcy
(W przypadku oferty wspólnej, dane Lidera konsorcjum)	
Firma (nazwa)		
Adres siedziby		
NIP		REGON		
Telefon		E-mail		
Wykonawca z sektora	Mikroprzedsiębiorstw/ małych przedsiębiorstw/ średnich przedsiębiorstw/ dużych przedsiębiorstw	
W związku z prowadzonym przez Zamawiającego postępowaniem pn. Przygotowanie i dostawa posiłków dla podopiecznych Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej oraz uczestników zajęć w Dziennym Domu „Senior+” w Brzegu Dolnym zgłaszamy udział w postępowaniu i oświadczamy, że:
1.	Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Warunków Zamówienia:
Część 1 zamówienia (Jednodaniowe posiłki dla podopiecznych Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej):
za CENĘ OFERTOWĄ BRUTTO: …………………………………. PLN
słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
która wnika z poniższej kalkulacji:
Cena jednostkowa netto 
[ zł ]	Stawka podatku VAT
[ % ]	Cena jednostkowa brutto 
(kol.1 powiększona o stawkę VAT z kol. 2)
[ zł ]	Szacunkowa ilość posiłków w okresie obowiązywania umowy	Cena ofertowa brutto 
za realizację usługi 
w okresie trwania umowy 
(kol. 3 x kol. 4)
[ zł ]	
1	2	3	4	5	
			6120		

Część 2 zamówienia (Dwudaniowe posiłki dla uczestników zajęć w Dziennym Domu „Senior+”):
za CENĘ OFERTOWĄ BRUTTO: …………………………………. PLN
słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
która wnika z poniższej kalkulacji:
Cena jednostkowa netto 
[ zł ]	Stawka podatku VAT
[ % ]	Cena jednostkowa brutto 
(kol.1 powiększona o stawkę VAT z kol. 2)
[ zł ]	Szacunkowa ilość posiłków w okresie obowiązywania umowy	Cena ofertowa brutto 
za realizację usługi 
w okresie trwania umowy 
(kol. 3 x kol. 4)
[ zł ]	
1	2	3	4	5	
			3210		

2.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty oraz wykonania zamówienia.
3.	Oferujemy wykonanie zamówienia w terminie wymaganym przez Zamawiającego.
4.	Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres wskazany w SWZ.
5.	Oświadczamy, że w kwietniu 2023 roku przygotujemy i dostarczymy posiłki wielkanocne złożone z dwóch ciepłych dań tradycyjnych, w tej samej ilości co obiady dostarczane danego dnia, w odrębnych jednorazowych pojemnikach wraz z jednorazowymi sztućcami (dania i termin do ustalenia z Zamawiającym): 
1) w zakresie części 1 zamówienia: TAK/NIE;
2) w zakresie części 2 zamówienia: TAK/NIE.
6.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i akceptujemy wzór umowy, a w przypadku wyłonienia naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
7.	Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia:
L.p.	Część zamówienia 
(określić wyraźnie zakres prac, które zostaną wykonane przez podwykonawców)	Nazwa i adres podwykonawcy
(jeśli jest już znany)	Wartość brutto 	

8.	Informujemy, że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie VAT. 
9.		Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
10.	Oświadczamy, iż umocowanie osób podpisujących ofertę wynika z odpowiednich zapisów w dokumentach rejestrowych / udzielonego pełnomocnictwa.
11.	Dokumenty rejestrowe w formie elektronicznej dostępne są pod następującym adresem internetowym ogólnodostępnej i bezpłatnej bazy danych: ………………………………………………………….…..
12.	Zwrotu wadium należy dokonać na numer rachunku: ……………….……………………………………………………...
13.	Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………………………………..
14.	Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: ………….………, nr tel: ……………, e-mail:…………………
15.	 Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty:
- ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..

   Oświadczenie dotyczące Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia:
Wskazujemy poniżej usługi, które zostaną wykonane przez poszczególnych wykonawców:
l.p.	Zakres 	Nazwa wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia	Wartość brutto 	

…………….………………., dnia ………….……. r.							…………………………………………………………					(Miejscowość, data)											(Podpis osoby lub osób umocowanych 
																	              do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik Nr 3 do SWZ 	Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku
    							podstaw do wykluczenia z postępowania
				
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane wraz z ofertą na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. -  Prawo zamówień publicznych

Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
………………….....................................................................................................................................................
………………….....................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/,adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 
………………….....................................................................................................................................................
………………….....................................................................................................................................................

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym, zgodnie z art. 275 pkt 2 w zw. z art. 359 pkt 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej „pzp”, pn. Przygotowanie i dostawa posiłków dla podopiecznych Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej oraz uczestników zajęć w Dziennym Domu „Senior+” w Brzegu Dolnym znak sprawy GOPS.ZP.271.1.2023 oświadczam/my, co następuje:
A.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:
Oświadczenia dotyczące Wykonawcy:
1)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności wskazanych w art. 108 ust. 1 pzp;
2)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności wskazanych w art. 109 ust. 1 pkt 4 pzp;
3)	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 pzp podjąłem następujące środki naprawcze ……………………………………………………………………………………………………..
4)	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

    …………….………………., dnia ………….……. r.							…………………………………………………………					(Miejscowość, data)											(Podpis osoby lub osób umocowanych 
																	              do reprezentowania Wykonawcy)

B.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
1.	Informacja dotycząca Wykonawcy:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego 
w Specyfikacji Warunków Zamówienia.

…………….………………., dnia ………….……. r.							…………………………………………………………					(Miejscowość, data)											(Podpis osoby lub osób umocowanych 
																	              do reprezentowania Wykonawcy)
2.	Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w następującym zakresie: 
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wraz z niniejszym oświadczeniem, załączam:
1)	Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania;
2)	Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania mi do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia lub inny podmiotowy środek dowodowy potwierdzający, że realizując zamówienie, będę dysponował niezbędnymi zasobami ww. podmiotów.

…………….………………., dnia ………….……. r.					…………………………………………………………			(Miejscowość, data)											(Podpis osoby lub osób umocowanych 
														                      do reprezentowania Wykonawcy)
C.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….………………., dnia ………….……. r.					…………………………………………………………			(Miejscowość, data)											(Podpis osoby lub osób umocowanych 
														                      do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik Nr 3a do SWZ 	Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby o spełnianiu warunków 								udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia 
                                                z postępowania
				
Oświadczenie podmiotu udostepniającego
składane wraz z ofertą na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (zwana dalej: „pzp”)

Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
	
………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz Podmiotu udostępniającego zasoby (nazwa /firma/,adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym, zgodnie z art. 275 pkt 2 w zw. z art. 359 pkt 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej „pzp”, pn. Przygotowanie i dostawa posiłków dla podopiecznych Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej oraz uczestników zajęć w Dziennym Domu „Senior+” w Brzegu Dolnym znak sprawy GOPS.ZP.271.1.2023 oświadczam/my, co następuje:
A. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:
1)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności wskazanych w art. 108 ust. 1 pzp;
2)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności wskazanych w art. 109 ust. 1 pkt 4 pzp;
3)	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 pzp podjąłem następujące środki naprawcze ……………………………………………………………………………………………………..
5)	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

             …………….…………….………….………. 	       ………………………………………………………………….……………...……
                      (Miejscowość, data)                                        (Podpis osoby lub osób umocowanych do reprezentowania 
                                                                                                                  Podmiotu udostępniającego zasoby)           

B. DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego 
w Specyfikacji Warunków Zamówienia - w zakresie w jakim Wykonawca: ………………………... powołuje się na nasze zasoby tj. : ……………………………………….………………………………………………..………..(wskazać zakres).

             …………….…………….………….………. 	       ………………………………………………………………….……………...……
                      (Miejscowość, data)                                        (Podpis osoby lub osób umocowanych do reprezentowania 
                                                                                                                  Podmiotu udostępniającego zasoby)           

C. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

             …………….…………….………….………. 	       ………………………………………………………………….……………...……
                      (Miejscowość, data)                                        (Podpis osoby lub osób umocowanych do reprezentowania 
                                                                                                                  Podmiotu udostępniającego zasoby)