ࡱ> BDAop*bjbj[i[i<49\9\  2228j,$2L%$$$$$$$$`'*$E$%eeeF$e$eeV"@"0r\Y"$%0L%u"0**""&*"e$$eL%* R :ZaBcznik nr 4 do SWZ Nr postpowania: SA.270.77.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & .. NIP: & & & & .& & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & .& .& & .& .& OZWIADCZENIE KTRE ROBOTY BUDOWLANE, DOSTAWY LUB USAUGI WYKONAJ POSZCZEGLNI WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2023 r., poz.1605, ze zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie nieograniczonym, o ktrym mowa w art.129 ust.1 pkt 1) ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Naprawa zjazdw ze szlakw zrywkowych, naprawa dojazdw na skBady drewna oraz naprawa szlakw zrywkowych w Nadle[nictwie Bircza w le[nictwach: Aodzinka, Malawa, Posada Rybotycka, Jasienica. prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Bircza. Uczestniczc w postpowaniu i majc [wiadomo[, |e w odniesieniu do warunkw dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadc,NjlX \ j v x z ( b d 0 X Z ɶ󤕆{s{a{Y{LBLBh`OJQJ^Jh`h(OJQJ^Jh}CJ^J#h`h`6CJOJQJ^JaJh`CJ^Jh`h 1'CJ^Jh`hNCJOJQJ^Jh`h 1'CJOJQJ^J#h`h 1'6CJOJQJ^JaJ$h`h 1'OJPJQJ^JnHtHh9rOJPJQJ^JnHtHh`h-VOJQJ^Jh`h"+OJQJ^Jh`h 1'OJQJ^J,l\ x d l n p $-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd($ & Fdxa$gd-V$a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1' & F dxgd 1'dgd 1' dxgd 1' $dxa$gd 1' Z b d j l n p " PV|(dϽϊϯukuaP? h`h*kOJQJ^JnH tH  h`h~OJQJ^JnH tH hY0OJQJ^Jh*jOJQJ^Jh:oOJQJ^Jh*j5OJQJ^JhxOJQJ^Jh`hNOJQJ^Jh`hN5OJQJ^Jh`h 1'5OJQJ^J#h`h 1'5OJQJ^JnH tH h`h 1'OJQJ^Jh`h(OJQJ^Jh}OJQJ^Jh`h-VOJQJ^Jp r " fv$dxxa$gd(ql%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $dxa$gd"z# $dxa$gd*j$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gdNl%f$da$gd 1'l%f df @~νy`N@>@,#h`hS5OJQJ^JnH tH Uh`hN5OJQJ^J#h`h~5OJQJ^JnH tH 1h`ho!B*CJOJQJ^JaJnH phtH  h`h~OJQJ^JnH tH  h`h"z#OJQJ^JnHtH h`hzOJQJ^JnHtH h`hOJQJ^JnHtH h`hOJQJ^JnH tH h*j5CJOJQJ^JaJ#h*jh*j5CJOJQJ^JaJ h`h#OJQJ^JnH tH zenia Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia mog polega na zdolno[ciach tych z Wykonawcw, ktrzy wykonaj roboty budowlane lub usBugi, do realizacji ktrych te zdolno[ci s wymagane skBadamy niniejsze o[wiadczenie. O[wiadczamy, |e warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 2 SWZ  DOZWIADCZENIE  speBnia nastpujcy spo[rd Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& Wykonawca ten zrealizuje roboty budowlane do realizacji, ktrych te zdolno[ci s wymagane, tj.: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczamy, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jego podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     *!!"",####%%~k$d^`a$gd.  $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $d1$7$8$H$a$gd?w$7dh1$7$8$H$^7`a$gd#$dh1$7$8$H$a$gd#$dhx1$7$8$H$a$gd#-D1$7$8$H$M gdS  H V n p t x!!!!!"#*######ʹʧsessesTB#h`h. 5OJQJ^JnH tH  h`hOJQJ^JnH tH hmOJQJ^JnH tH  h`h@WOJQJ^JnH tH  h`hkhOJQJ^JnH tH #h`h#5OJQJ^JnH tH #h`hkh5OJQJ^JnH tH  h`h_=OJQJ^JnH tH  h`h#OJQJ^JnH tH #h`h#5OJQJ^JnH tH #h`hcD15OJQJ^JnH tH #$$$&p&$(<(d(t((&)))T*V*Z*\*`*b*f*h*n*p*ųh?jh?U#h`h&6CJOJQJ^JaJ#h`h76CJOJQJ^JaJ#h`h. 6CJOJQJ^JaJ h`h. CJOJQJ^JaJh`h. OJQJ^Jh`h#5OJQJ^Jh`h. 5OJQJ^J%&p&"(T*X*Z*^*`*d*f*j*l*n*p*gd $xa$gd. $dx^`a$gd. $dx^`a$gd_=:P&P 1h:p 1'. A!n"n#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 88 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 4 Z d#p* p %p* 8@0(  B S  ?'5 '5;;<=,-1255/>UXYesQQ'(**ee3344m m t t ""yy Er;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"yWW8Num34H%$,Vig~A1U= !s . !Ft?  7;p+<> Z!,""z# 1'"+ 0Y0cD1%3[3`7_=/UDhNE~GoK7\PT!V9[`-ZfGgkh:o(qcgq\ t?w@xtx*}A~xo! 9s@W#-V*j {PI(NA*kt}m g (DN3##9r+,z@5?g8pz*z?x#l8 L6ZN!?S& @5555@c  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7. [ @Verdana7..{$ CalibriKATimes New Roman_ StarSymbolArial Unicode MSA$BCambria Math"1G'  !nx0 JqHP  $P~2!xx  Monika Wjcik$Marcin Grygier - Nadle[nictwo Bircza   Oh+'0 , L X dpxMonika WjcikNormal(Marcin Grygier - Nadlenictwo Bircza25Microsoft Office Word@캃@ѻ>%@@  ՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry F\E1Table*WordDocument<4SummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q