ࡱ> gifg*bjbj^^40< j< j 8 ,$77777   V$X$X$X$X$X$X$(;+X$E     X$77$B!B!B! ^77V$B! V$B!B!:#,$7R+p #B$$0$ $ + +$+$,B!   X$X$&!   $    +         c i:ZaBcznik Nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS, REGON) Zamawiajcy: ZakBad Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Kamionku Sp. z o. o. Kamionek 25 12-100 Szczytno O[wiadczenie Wykonawcy o przynale|no[ci albo braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej W zwizku ze zBo|on ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie regulaminu wewntrznego dla zadania pn.:  Wykonanie przewiertw sterowanych o[wiadczam |e reprezentowany przeze mnie Wykonawca: nie nale|y do grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert, ofert cz[ciow.* nale|y do grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert, ofert cz[ciow. Wykonawcy, ni|ej wymienieni, nale|cy do tej samej grupy kapitaBowej zBo|yli odrbne oferty.* Nazwa podmiotu Siedziba i adres podmiotu  W zwizku z tym, i| nale|*,.BD$ & (   " $ P R ޷ާxxxxocUUh7>\hH5B*\phhzh7>\5nHtHhz5nHtHh7>\5nHtHhzhz5nHtHh7>\hH^Jh7>\hH5^J h7>\5^Jh7>\hH6>*B*]phh7>\hH6B*phh7>\hHB*PJphh7>\hH5B*ph h7>\hHh7>\hH5] h;$5\h7>\hH5\.D& ( " $ R $ p#d$$ p#da$ $$da$%$\^\`a$  d*$^ gdz d*$gdz$ XXd*$^Xa$gdz%gd7>\A]AB]B$a$ & ( j l n jJLNPRTVXZ\ !!!##d#f#####$$$%%%D&ھڣᣣڣڣڣڣڣڣڣږh7>\B*phh7>\5B*\phUh7>\hHB*phh7>\hH5h.?h;$5h7>\h7>\5nHtHh7>\hH5B*PJ\ph h7>\hHh7>\hH5B*\phh7>\hH5B*PJ\ph8 & n LNTUkd$$If30-\#/44 la~p$d$7$If^`a$ $ & Fd7$a$$a$$ U"F-DM ]Fa$gd7>\$ U"F-DM ]Fa$NPRTVXZ<Ukd4$$IfE0-\#/44 la~pUkd$$If30-\#/44 la~p$d$7$G$If^`a$Z\#f###$&\'\(***************.$7$a$  7$^ `$a$ $d7$a$ $d7$^a$ do grupy kapitaBowej, a wykonawcy, ktrzy nale| do tej samej grupy kapitaBowej, wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty wykazuj poni|ej i przesyBam dokumenty lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty niezale|nie od innego wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej:** & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia niniejsz informacj skBada ka|dy z Wykonawcw. ......................................................... & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data) (podpis osoby/osb uprawnionych do wystpowania w imieniu Wykonawcy) * niepotrzebne skre[li. Je|eli Wykonawca nie dokona skre[lenia Zamawiajcy uzna, i| Wykonawca nie nale|y do grupy kapitaBowej. ** Wykonawca, ktry nale|y do grupy kapitaBowej z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w celu uniknicia wykluczenia powinien przekaza dokumenty lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty, oferty cz[ciowej niezale|nie od innego wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej;     D&&&&Z'\'(Z(\(*********************hzhHh:)jh:)U h7>\h7>\h7>\hHB*phh7>\hHB*PJph h7>\hHh7>\B*ph**$7$a$20p1X. A!"#$% $$If!vh#v#v/:V 355// / / / a~p$$If!vh#v#v/:V 355// / / / a~p$$If!vh#v#v/:V E55// / / / a~p4x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy V/V WW8Num1z0,56B*CJOJQJ\]^JaJo(ph*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/!* WW8Num2z2*/1* WW8Num2z3*/A* WW8Num2z4*/Q* WW8Num2z5*/a* WW8Num2z6*/q* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8L/L Domy[lna czcionka akapitu2F/F WW8Num1z156CJ\]^JaJo(./. WW8Num1z2^JL/L Domy[lna czcionka akapitu1>/> Stopka ZnakCJ_HmHsHJ/J Tekst podstawowy ZnakCJaJ\/\ Tekst podstawowy Znak1CJKHPJ^J_H)aJP/P OdwoBanie do komentarza1CJaJBB Tekst komentarza ZnakH/!H Temat komentarza Znak5\L/1L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJRRR NagBwek2 $x$OJQJCJPJ ^J aJdB@Rd Tekst podstawowy%dd1$*$9DxKHPJ^J_H)*/Qb* Lista&^JH"rH Legenda 'xx $CJ6^J aJ]00 Indeks( $^JRRR NagBwek1 )x$OJQJCJPJ ^JaJJJ Legenda1 *xx $CJ6^JaJ]HH GBwka i stopka+ % $B B Stopka,1$ p# mHsHaJxx glowny-akapit-d$a$G$^]`n%B*mHphOJ QJ CJsH^J aJ@@@ NagBwek . p#CJaJFF Tekst komentarza1/CJaJBjB Temat komentarza05\FF Tekst dymka1OJQJCJ^JaJ@"@ Zawarto[ tabeli2 $J!2J NagBwek tabeli 3$a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] {0  D&*  NZ** 8@0(  B S  :B    QdpEE0i   ,h^h`B*phOJQJCJ65^JaJ]\o(.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1;$7>\H:)z @@G    UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial?= (MingLiU0}fԚ7..{$ CalibriEAndale Sans UI5. .[`)Tahoma9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?.Lucida SansgFrankfurtGothicTimes New RomanC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"h;Z'ғ  !0 KQP z! xx<(n ZaBcznik Nr 8 do SIWZ malgorzatan Aleksandra  Oh+'0M   @ L X dpxZacznik Nr 8 do SIWZ malgorzatan Normal.dotm Aleksandra3Microsoft Office Word@F#@"@jd8zJ@+ GK Rtj %   d."System-"System +F`B"-"System--@Times New Roman---  2 ;_c  c''@Times New Roman---@Times New Roman--------- 2 N cZacznik Nr      2 Nxc4  2 Nc  2 Ncdo SWZ     2 Nc ---  2 Nc  --------- 2 `_ cWykonawca:   ---  2 `c  @Times New Roman--- 2 r_ c  2 _ c --- 2 _ c---  2 c  @Times New Roman--- 72 _c(pena nazwa/firma, adres, w      /2 _czalenoci od podmiotu:   ------ ,2 _cNIP/PESEL, KRS, REGON)      ---  2 c  ---  2 _c  @Times New Roman---@Times New Roman--------- 2 _Oc  2  cZamawiajcy:   ---  2 c  ---  2 c  c'' "2 _c  2  c  s2 EcZakad Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Kamionku Sp. z o. o.                    2 c   (2 &Kc  2 & cKamionek 25      2 &c   "2 6Kc   2 6c  2 6c12  2 6c- 2 6 c100 Szczytno    2 6c    2 FKc  ---  2 XJc  --------- ,2 j2cOwiadczenie Wykonawcy       ---  2 jc  ---@Times New Roman------------------ J2 *co przynalenoci albo braku przynalenoci         ---  2 c --- 82 cdo tej samej grupy kapitaowej      ---  2 c  c''------ 2 _ c  2 c ---  2 c  c'' - @ !\]-    2 _OcW zwizku ze zoon ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego                c-  -   '' - @ !\]-    g2 _=cprowadzonym w trybie regulaminu wewntrznego dla zadania pn.:           2  c  c''--- - @ !\]-     2 c =2  !cWykonanie przewiertw sterowanych           2  c  2 c  c-  -   ''--- Y2 _4cowiadczam e reprezentowany przeze mnie Wykonawca:         2 c  ---@"Arial- - - @"Arial- - - ---------- - -  2 _c1.- - -   2 jc --- :2 wcnie naley do grupy kapitaowej       ---  2 _c,  2 cc  R2 k/cw rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o     c'' 2 wPcochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym         c'' b2 w:cwykonawc, ktry zoy odrbn ofert, ofert czciow.*      2 c  c''---- - - ------- - -  2 3_c2.- - -   2 3jc --- 42 3wcnaley do grupy kapitaowej      --- b2 3=:c, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie      c'' 2 HwRckonkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawc,         c''------ 2 ]wXcktry zoy odrbn ofert, ofert czciow. Wykonawcy, niej wymienieni, nalecy do        c''--------- Y2 rw4ctej samej grupy kapitaowej zoyli odrbne oferty.*       ---  2 rc  c''yq "2 qyNazwa podmiotu     2 qy  'y--- 22 ySiedziba i adres podmiotu      2 dy  '- @ !xp- - @ !xp-  - @ !#xq-   - @ !x-  - @ !$x-   - @ !x- - @ !x-   - @ !yp-   - @ !y-   - @ !y-   q---  2 q  '---  2   '- @ !p-  - @ !#q-   - @ !-  - @ !$-   - @ !-   - @ !p-   - @ !-   - @ !-   q---  2 q  '---  2   '- @ !p-  - @ !#q-   - @ !-  - @ !$-   - @ !-   - @ !p-   - @ !p- - @ !p-  - @ !#q-   - @ !-   - @ !-  - @ !$-   - @ !-   - @ !- - @ !-   ---  2 c   12 _cW zwizku z tym, i nale   k2 @c do grupy kapitaowej, a wykonawcy, ktrzy nale do tej samej         )2 _cgrupy kapitaowej, w    2 c  n2 Bcrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji     ---------  2 _ci  2 cc  2 gMckonsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zoyli odrbne oferty      --- 2 { cwykazuj    --------- 2 _cponiej  ---  2 c --- y2 Ici przesyam dokumenty lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty                --- }2 4_Lcniezalenie od innego wykonawcy nalecego do tej samej grupy kapitaowej:**               ---  2 4}c   C2 I_%c  2 Ic   C2 ^_%c  2 ^c   C2 s_%c  2 sc   2 _ScW przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia niniejsz          C2 _%cinformacj skada kady z Wykonawcw.       2 lc  ------------ 2 _Wc ---  2 c   2 c /  2 c   2  c + ,2 7c   a2 _9c......................................................... ;2 C c  "2 c  2 c  ---------------  2 c --- +2 c(miejscowo i data)      2 c  ;2  c(podpis osoby/osb uprawnionych     22 cdo wystpowania w imieniu       2  cWykonawcy)   2 /c   2 _Uc* niepotrzebne skreli. Jeeli Wykonawca nie dokona skrelenia Zamawiajcy uzna, i                J2 !_*cWykonawca nie naley do grupy kapitaowej.     2 !c  "Arial- - ccbbaahi5e3 ՜.+,0 hp|    Zacznik Nr 8 do SIWZ Tytu  "#$%&'()*+,-./012345689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry Fï+jData 1Table!+WordDocument40SummaryInformation(7HMDocumentSummaryInformation8^CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q