ࡱ> XZW*bjbj86ggS!!!!!!!!8!D",!>G"G"]"]"]"#&'tY>[>[>[>[>[>[>$@Ch>9!(##((>!!]"]"H>)))(!]"!]"Y>)(Y>))7e9]"Ī a(:A8E>>0>U8C(RC(e9C!e9(()(((((>>7)R(((>((((C(((((((((c Q :ZaBcznik nr 4 do SWZ Zamawiajcy: Zarzd Drg Powiatowych we WBoszczowie, ul. Jdrzejowska 81, 29-100 WBoszczowa Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11.09.2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa drogi powiatowej nr 0233T polegajca na budowie chodnika dla pieszych w miejscowo[ci Secemin  wykonanie dokumentacji projektowej, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ustawy Pzp w zakresie jaki Zamawiajcy wymagaB . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. Dokument musi by podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia wymienione poni|ej *,.0FHJ  Ͻ~~~~~~fR&h 4h[5CJOJQJ\^JaJ/h (h[5B*CJOJQJ\^JaJph/hyh (5B*CJOJQJ\^JaJph)h (5B*CJOJQJ\^JaJph#hKIhI\5CJOJQJ^JaJ#hbshI\5CJOJQJ^JaJhI\5CJOJQJ^JaJh[5CJOJQJ^JaJ#hyh[5CJOJQJ^JaJ,.HJ ,  } A]Agd6yA]Agd6y Bd]Bgd.(5 dgd.(5 Bd^Bgdk|  d^ gd ( &^&gdI\ &d^&gdI\~^~`gd#O$~^~`a$gdH  * ,     * >  2 : <  ݰqbqbqqqqQ hyh[CJOJQJ^JaJhw5CJOJQJ^JaJ#hyh[5CJOJQJ^JaJhyh[5>*OJQJ^Jhyhxh5>*OJQJ^Jhxh5>*OJQJ^Jhyh[OJQJ^Jh[CJOJQJ^JaJ#hyh[>*CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ < "$8t $da$gd.(5$ & Fdha$gd.(5 $dha$gd:qy$dh-DM a$gdxh"$d`a$gdxh $dha$gdt0$dhxa$gd? $dha$gd? $dhxa$gdxhgd? * n x "$jv|ɷpbpTCCbCbb h.(5h[CJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJhyh[OJQJ^J#hbshxh5CJOJQJ^JaJ,hBvh?5B*CJOJQJaJphsH#hBvhI\6CJOJQJ^JaJ#hBvhBv5CJOJQJ^JaJ'hBvhNJ,5CJOJPJQJ^JaJ hBvhI\CJOJQJ^JaJ68468:<>@Xͻwwi[[M< hyh[CJOJQJ^JaJhBvCJOJQJ^JaJhEZCJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJh=46CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ h.(5h[CJOJQJ^JaJ h.(5h[CJOJQJ^JaJ h.(5h[CJOJQJ^JaJ868:<>@%X%b%`&b&d&f&&&($dh-DM a$gd5% $dha$gd5% $dha$gd$dh^a$gd $dha$gdNJ, $dha$gdt0 $dha$gdI\$dh^a$gd=4Xnp"0"b"d""##>#R#X#p#r#t##$$ $"$J$L$$%%%0%Ϳͱ͞}}}ooa͞hz|;CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJhw6CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJUhNJ,CJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJhEZ5CJOJQJ^JaJ#h?h[5CJOJQJ^JaJz postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy Pzp lub art. 109 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. Dokument musi by podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. Dokument musi by podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym     Nr referencyjny: ZDP.DZ.2610.4.2021.HS PAGE \* MERGEFORMAT1 0%4%V%X%`%b%p%%%^&`&b&d&f&&&&p'''(((((οvdVEEEEE hyh[CJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyh[5CJOJQJ^JaJhQ5CJOJQJ^JaJhyhxh6OJQJ^Jh]`6OJQJ^Jh=46CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ((((())))))))))**P*R**$a$xgd3< gdV-gd7+\ dgd#8 $dha$gd$dh^a$gd=4 $dha$gd5% $dha$gdt0(((((((p))))))))))))))))))** *$*<*ʹ}kZ h5CJOJQJ\^JaJ"hehX5CJOJQJ\aJhX5CJOJQJ\aJhV-CJOJQJaJ h7+\^Jhx-[jhx-[Uh=46CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ<*>*N*P*R*T*~*********Ә#hyh[6CJOJQJ^JaJhx-[h0!h{MCJOJQJaJmHnHuh0h0CJOJQJaJ%jh0h0CJOJQJUaJhZ h7+\h[P h5CJOJQJ\^JaJ hBv5CJOJQJ\^JaJ***** $dha$gd61h:p)+BP. A!"#$% &x 66666666666616666666666666666666666666666 6666666666 66666666666 6666666666666666066666666666666666666666666666666666666666606600662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FP`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N (Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ 0Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJ^/^ #80Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* !X #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JZ2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJZ/AZ #80Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT& QT #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*^J@b EiNagBwek,NagBwek strony nieparzystej,NagBwek strony nieparzystej1,NagBwek strony nieparzystej2,NagBwek strony nieparzystej3,NagBwek strony nieparzystej4,NagBwek strony nieparzystej5,NagBwek strony nieparzystej6,NagBwek strony,2dp#/q Ei0NagBwek Znak,NagBwek strony nieparzystej Znak,NagBwek strony nieparzystej1 Znak,NagBwek strony nieparzystej2 Znak,NagBwek strony nieparzystej3 Znak,NagBwek strony nieparzystej4 Znak,NagBwek strony nieparzystej5 Znak,NagBwek strony Znak,2 Znak^J> @> Ei0Stopkadp#2/2 Ei0 Stopka Znak^JR' R tR0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJN/N tR0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB tR0Temat komentarza5\T/T tR0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJPP  tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJdd )+0Zawarto[ tabeli! $d*$CJOJPJQJaJtH^P@"^ #f80Tekst podstawowy 2 "dxCJOJPJQJaJZ/1Z "f80Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJQJ^JaJ</A< rB0 Font Style18 CJOJQJ/Q 7+\0NagBwek Znak1,NagBwek strony nieparzystej Znak1,NagBwek strony nieparzystej1 Znak1,NagBwek strony nieparzystej2 Znak1,NagBwek strony nieparzystej3 Znak1,NagBwek strony nieparzystej4 Znak1,NagBwek strony nieparzystej5 Znak1,NagBwek strony Znak1CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ; @6 66RRRU X0%(<**  8(** 6LNU!T # @H 0(  0(  B S  ? _Hlk25916738 _Hlk63149460 _Hlk530999824 _Hlk530999927 _Hlk530999928 _Hlk530999941 _Hlk530999942 _Hlk507762568 _Hlk507762569 _Hlk507762579 _Hlk507762580 _Hlk507762589 _Hlk507762590 _Hlk507762601 _Hlk507762602 _Hlk507762612 _Hlk507762613 _Hlk507762625 _Hlk507762626 _Hlk507762659 _Hlk507762660 _Hlk507762672 _Hlk507762673 _Hlk29978355 _Hlk29978356 _Hlk29978357 _Hlk29978358 _Hlk63149429GG<  HH                     < mp"% 9 <   < %tH   6 < %tH   6 < x ENPz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.fSSxc:B,e Sz|yA E2?fT2EZg 2 % G '   3< s 7MI)R$LJ8a;D_b1H7pw1n >WQ"_Ei:LL!g!,s$<&%5%BQ%p& V' ({()+B,HI,NJ,d.t0B06z0A&191x1 3 44#4.(566a7#8.9,U9L!;Z);i;z|;d;<4N<X<*'=Xt=>L?4@CLCjEFcE8hFP{FaGOHJKCL$L{M#O0OXP[P1PtRR!VR SS8SaISaTHUAVW^XOYDHZsZx-[3=[7+\I\AD]# ^j^_H8`[Z`]`Tb@d PdSefO&ff|gxhyh-iRjhkn2=o"gpqlr2etBv@xy6y:qyk||{|v}%~i/~0ORz Ud)`D@Pg~}~H.%[m}\gt2&8?)sui&lI\GK}9l mZ!L1rB3Xe@G`J]h:CG^lny(t`f')X(v92^qo3iRT+_4qKIWIV-?]. W8%?Vf8}3V(_hoHd?t?tJpMd ,[j8}I,SS=43D?j>Ns#REY]B,U+jt25Es%wmsttSZMV":deCFlvXeygw +@4;   "UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri5..[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qCG6s'GGEE!0CQ@P  $P?2!xx? Remigiusz StpieDZDP WBoszczowa(       Oh+'0   @ L X dpxRemigiusz StpieNormalZDP Woszczowa5Microsoft Office Word@Ik@-@t;d\@Tє aE ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company  Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry FŪ a[Data 1Table$&DWordDocument86SummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q