ࡱ> IKHQ4$bjbjw2veiveiaDD'''''$(((PU(D($(5(((((() ) )5555555$8[;\*5Q')))))*5''(({5.---)'('(5-)5--I23(nv*RL345<5f3>;*;43;'3L))-)))))*5*5+)))5))));)))))))))Dc &:ZaBcznik nr 6 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) OZWIADCZENIE o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp W zwizku z ubieganiem si o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym, ktrego przedmiotem jest: Sukcesywna dostawa wraz z zaBadunkiem, transportem i rozBadunkiem wykonawcy sprztu AGD dla  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o., zgodnie z art. 125 ustawy z 11 wrze[nia 2019 r. roku - Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023r. poz. 1605 ze zm.) a) skBadam list podmiotw, razem z ktrymi nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej - w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2021 r. poz. 275), - wraz z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wobec powy|szego w zaBczeniu do o[wiadczenia przedkBadam dowody wskazujce, |e istniejce midzy wykonawcami nale|cymi do tej samej grupy kapitaBowej, powizania nie prowadz do zachwiania uczciwej konkurencji w postpowaniu o udzieleni.Df " < 4 6 l Ϸ礓lYFFFFY3$h h30JECJOJQJ^JaJ$h h30JFCJOJQJ^JaJ$h hf:0JFCJOJQJ^JaJ$h h10JDCJOJQJ^JaJ&h h h CJOJQJ^JaJ h h1CJOJQJ^JaJ$h h10JFCJOJQJ^JaJ/h hD5B*CJOJQJ\^JaJph/h hF-5B*CJOJQJ\^JaJph/h h15B*CJOJQJ\^JaJph.Df " < 4 6 P R ~  & F d1$gd"B rd1$^rgdX\ 1$]gd@ $V^Va$gdf: \$da$gd $1$]a$gdX\ $1$]a$gd3 $1$a$gdX\ 0pd1$]pgd11$gd1S$a$gd1l ( , ` Z \ l p z ǯs`M:`$h hf:0JFCJOJQJ^JaJ$h h30JFCJOJQJ^JaJ$h hn+0JFCJOJQJ^JaJ&h h 5CJOJQJ\^JaJ+h h 5CJOJQJ^JaJmHsH#h h 5CJOJQJ^JaJ.h h 5CJOJQJ\^JaJmHsH$h h30JECJOJQJ^JaJ$h hf:0JECJOJQJ^JaJ$h hn+0JECJOJQJ^JaJ   $ & 6 8 > @ N P R X ͻͻ勒kWC00$h hjv0JECJOJQJ^JaJ'h h@0JF5CJOJQJ^JaJ'h hjv0JF5CJOJQJ^JaJ'h hjv0JF>*CJOJQJ^JaJ$h hjv0JFCJOJQJ^JaJ$h h"B0JFCJOJQJ^JaJ+h hf:5CJOJQJ^JaJmHsH"h}2CJOJQJ^JaJmHsH h hCJOJQJ^JaJ h h3CJOJQJ^JaJ h hf:CJOJQJ^JaJ~"$FHJlʶugueR$h h"B0JDCJOJQJ^JaJUh CJOJQJ^JaJh7?CJOJQJ^JaJ h h@CJOJQJ^JaJ h h"BCJOJQJ^JaJ h hjvCJOJQJ^JaJ'h hjv0JF5CJOJQJ^JaJ$h hjv0JECJOJQJ^JaJh 0JECJOJQJ^JaJ$h h30JECJOJQJ^JaJ"$FHJ.0 !"!X!Z!v! 1$]gdf: ,d1$^gdX\$d1$^a$gd@0$d1$^a$gd"B0$ d1$a$gd"B d1$gdX\ d1$gd@d1$gd@oJ  & F d1$gd"Be zamwienia, tj.: & & & & & & & & & & & & & * (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw b) informuj, |e Wykonawca nie nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w ustawie z 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 ze zm.) z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw * niepotrzebne skre[li W przypadku skBadania oferty wsplnej niniejsze o[wiadczenie musi zosta zBo|one przez ka|dego z czBonkw konsorcjum/wsplnikw spBki cywilnej osobno.     Nr sprawy 48/AGD/DCZP/2023/P Strona PAGE2 z 13 Strona PAGE3 z 13 l.06FHPd@ J \ b d ɶɥ~j~j~VVBVB1!h}20JF5CJOJQJ^JaJ'h h0JF5CJOJQJ^JaJ'h hf:0JF5CJOJQJ^JaJ'h h@0JF5CJOJQJ^JaJ'h hjv0JF5CJOJQJ^JaJ$h hjv0JFCJOJQJ^JaJ h hjvCJOJQJ^JaJ$h h@0JNCJOJQJ^JaJ$h hjv0JNCJOJQJ^JaJ h h"BCJOJQJ^JaJ$h h"B0JECJOJQJ^JaJd f v x ~ ! !"!D!X!Z!v!!"<"h#ײzgVVCC00$h hjv0JGCJOJQJ^JaJ$h h"B0JNCJOJQJ^JaJ h h"BCJOJQJ^JaJ$h h"B0JECJOJQJ^JaJ$h h"B0JDCJOJQJ^JaJ h hjvCJOJQJ^JaJ'h h"B0JF5CJOJQJ^JaJ'h hjv0JF5CJOJQJ^JaJ!h}20JF5CJOJQJ^JaJ'h hf:0JF5CJOJQJ^JaJ'h h0JF5CJOJQJ^JaJv!"<"l#n#p#t#v#z#|############## $1$]a$1$ d 1$gdB9 8d1$gdB9 8$d1$a$gdB9 d1$^gdB9h#j#l#n#p#r#t#v#x#z#|#~##########################ǿxlff` h"B0JQ h"B0JPhz~h"B5CJaJhn5CJOJQJ\aJh 5CJOJQJ\aJh}25CJOJQJ\aJ"hz~hz~5CJOJQJ\aJh"BhfHjhfHU$h hd"0JPCJOJQJ^JaJ$h hjv0JGCJOJQJ^JaJ$h hB90JGCJOJQJ^JaJ$####$$.$0$2$4$ d 1$gdB9 $1$]a$1$ #########$$$$$$ $"$$$($.$0$2$4$˸$h hd"0JPCJOJQJ^JaJhfHhB90JPmHnHuh"B h"B0JQh7?0JPmHnHu h"B0JPjh"B0JPU50P. A!"#o$% Dp> 00P:pB9. A!"#o$% <Dp^x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style24O4 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9*O* 0Style106O6 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>O> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$66 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>R> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`6O6 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJPoqP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJoJ 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHDBD U{|0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T{|0 NagBwek Znak CJQJaJ@ b@ W{|0Stopka V p# mHsHtH:/q: V{|0 Stopka Znak CJQJaJ4W 4 *y"` Pogrubienie5\t/t f:Standard"Y$*$8$9D^`a$(CJKHOJPJ^J_HaJmHsHtH NN [dV0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L ZdV0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJbB@b ] Tekst podstawowy\d*$7$8$H$PJaJmHsHtHZZ \ Tekst podstawowy ZnakCJPJQJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] '2'72 ,.00024J```cl ld h##4$ v!#4$ ;@BQVXc!!8@0(  B S  ? _Hlk62562141 #;?12<?-!'12<?  DE6oz.8@J]^Tmww#@@WXH  NlPqn8,0UH B^^v#(@ot9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.^`o(. ^`hH. zL^z`LhH. J ^J `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZL^Z`LhH.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9^v# -2@OJQJ^Jo(- 4MLJ %</ GF;h!*y"4m$g, z0J|0V1}2x4<7C8B9}w;}=7?fHtHLO[QdV*[X\c_h5qos tNvjv{|z~]*f"Bt4gO1 ;T }[)@Pd"F-p Ctn+^ 38rnDx,7ZZ0r11hq:f:@???Lpp p pppUnknown Kancelaria2 G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg;(SimSun[SO; FCalibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math# +'Gl"G xx 3q $Pd"2! xxa\ Maria Zachilska Anna Lotka4         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlMaria ZachilskaNormal Anna Lotka5Microsoft Office Word@Ik@8f@5@f ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry FL1Table;WordDocumentw2SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q