ࡱ> OQNQ-bjbj48veivei 5iiiii}}}8$,}p+t(---*******$,/^*ii*ii--*+P P P Fi-i-*P *P P r+)T+*-p0N )*@+0p+)/X/+*/i+*\P ** :p+/c /:ZaBcznik nr 3 do SWZ IRZ.271.1.8.2023 OZWIADCZENIA PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY Nazwa i adres Podmiotu udostpniajcego zasoby: ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. W postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Cz[ nr 1  Remont drogi w miejscowo[ci Kije Cz[ nr 2  Zagospodarowanie dziaBki nr ewid. 1377 przy ul. Szkolnej w miejscowo[ci Siemkowice wy|ej wymieniony Podmiot zobowizuje si do oddania do dyspozycji Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & (nazwa Wykonawcy i adres) niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji przedmiotowego zamwienia nazasadach okre[lonych w art. 118 ustawy Pzp. zakres dostpnych Wykonawcy zasobw Podmiotu udostpniajcego zasoby: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. sposb i okres udostpnienia Wykonawcy i wykorzystania przez niego zasobw Podmiotu udostpniajcego te zasoby przy wykonywaniu zamwienia: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. w jakim zakresie Podmiot udostpniajcy zasoby, na zdolno[ciach ktrego Wykonawca polega wodniesieniu do warunkw udziaBu w postpowaniu dotyczcych do[wiadczenia, zrealizuje usBugi, ktrych wskazane zdolno[ci dotycz: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *,@BJLNP  F j l : < > X Z ô|rh^MMMM!hp5B*CJ\^JaJphhpCJ^JaJh2CJ^JaJhZtmCJ^JaJh7PqCJ^JaJh7Pq>*CJOJQJ^JaJ h7Pq5>*CJOJQJ^JaJh7PqCJOJQJ^JaJha5CJOJQJ^JaJhZtm5CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJhI5CJOJQJ^JaJh7Pq5CJOJQJ^JaJ,NP  l < > Z \ \^gd7Pq $^a$gd2 $^a$gdp dhgd7Pq dh^gd7Pqgd7Pq $d8a$gd7Pqd8gd7Pq $d8a$gd7PqZ \ @N`pt~Z\^?2?CDNfhln  b d f !:!l!n!!渪h7Pq h7Pq5>*CJOJQJ^JaJh7Pq5CJOJQJ^JaJUh7PqCJOJQJ^JaJh7Pq5B*CJ^JaJphhZtmCJ^JaJhBtCJ^JaJhICJ^JaJh7PqCJ^JaJhp5B*CJ^JaJph4^Dnd f "$%>(f( $d8a$gd7Pq$ d8^a$gd7Pq$ & F d8a$gd7Pq$a$gd7Pq $dha$gd7Pqdhgd7Pq$hd8^ha$gd7Pq hdh^hgd7Pq$ & Fd8`a$gd7Pq& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e wy|ej wymieniony podmiot udostpniajcy zasoby nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy, art. 109 ust. 1 pkt 4. O[wiadczam, |e w stosunku do wy|ej wymienionego podmiotu udostpniajcego zasoby zachodz podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art. & & & & & & ustawy (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy). * O[wiadczam, |e w zwizku z okoliczno[ci o ktrej mowa w pkt 2 niniejszego o[wiadczenia, wy|ej wymieniony podmiot udostpniajcy zasoby speBniB Bcznie przesBanki o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 ustawy (wymieni, opisa): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & * *zaznaczy wBa[ciwe OZWIADCZENIE O SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e wy|ej wymieniony Podmiot udostpniajcy zasoby speBnia warunki udziaBu w postpowaniu w zakresie, w jakim udostpnia zasoby. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Data:.................................. Dokument podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym/podpisem zaufanym/podpisem osobistym (osoby upowa|nionej do reprezentowania podmiotu udostpniajcego zasoby)     Strona PAGE2 z NUMPAGES2 !"""@##$$$$$%&V'(<(>(f(h(((0)\)))))*++++++,, ,",$,&,(,*,,,.,0,2,4,6,8,:,,,H-T-V-X-r-x-----------巷֯hOzjhOzUhZtmCJOJQJ^JaJ h7Pq5>*CJOJQJ^JaJh7Pq5CJOJQJ^JaJh7PqCJOJQJ^JaJ h7Pq]h7PqhZtmCf(h((())+++++, ,",$,&,(,*,,,.,0,2,4,6,8,xgd7Pqd8gd7Pq$a$gd7Pq $d8a$gd7Pq $d8a$gd7Pq8,:,,------------------gd% $ p#a$gd7Pq^gd% $d8a$gd% p#gd%gd7Pq$a$gd7Pq$a$gd7Pqxgd7Pq-----------------------------Ĺyjh7Pq5CJOJQJ^JaJ hNh%%hICJOJQJ^JaJmHnHu)jh7Pqh%CJOJQJU^JaJ h7Pqh%CJOJQJ^JaJhNh%CJaJh%#hJ\Mh%5CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%^JmHnHuhOzjhOzU---$a$gd7Pq21h:p%. A!n"n#n$n% x666666666vvvvvvvvv6666>6666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P 7PqNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 7PqNagBwek  p#N/N 7Pq NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 @4 7PqStopka  p#J/!J 7Pq Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtH~S2~ 7PqTekst podstawowy wcity 3!$7$8$H$^`a$CJOJQJ^Jl/Al 7PqTekst podstawowy wcity 3 ZnakOJPJQJ^JaJtH@B@R@ 7PqTekst podstawowyx^/a^ 7PqTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHborb 7PqDefault 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHfOf 7PqList Paragraphd^m$CJOJQJ^JaJtH VC@V 7PqTekst podstawowy wcityx^l/l 7PqTekst podstawowy wcity ZnakCJOJPJQJ^JaJtH2@2 2 Akapit z list,L1,Numerowanie,Akapit z list5,T_SZ_List Paragraph,normalny tekst,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Colorful List Accent 1,CW_Lista,Akapit z list4,Akapit z list1,Zrednia siatka 1  akcent 21,sw tekst,NagBowek 3,PreambuBa,Dot ^m$OJPJQJtH / 2 Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list5 Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Colorful List Accent 1 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list4 Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @'8 4447Z !-- ^f(8,-- !%.07!8@0(  B S  ?   >AA !(DP R TT   $,/;<>A !%&TTA~T5VUOG8`vIIp ,Lzh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^h`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.II~T5UOG,f35tOzB?|WW]gZtm7Pqgn%p2$a^BtI  @    dDDD@pp p pp @ppp UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"w{'rۺ & & !nn0 Kq@P  $P7Pq2!xx>x  Marcin_Smejda Marcin Smejda    Oh+'0x  4 @ LX`hpMarcin_SmejdaNormalMarcin Smejda13Microsoft Office Word@@*h@dڶ&  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPRoot Entry FMRData 1Table%0WordDocument48SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q