Załącznik nr 6 do SIWZ
WYKAZ OSÓB

Dotyczy: przetargu nieograniczonego na nadzór nad kompleksową realizacją badań klinicznych (CRO) w ramach projektu: „Radiation-Free Therapy for the Initial treatment of Good prognosis early non-bukly HL, defined by a low Metabolic Tumor Volume and a negative interim PET after 2 chemotherapy cycles”
nr postępowania ZP/63/2020
Nazwa (firma) i adres Wykonawcy/podmiotu trzeciego* wykazującego spełnianie warunku udziału w postępowaniu dotyczącego wiedzy i doświadczenia: …………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że n/w 4 osoby pełniły obowiązki monitora badań klinicznych  i mają doświadczenie j.n.:
Lp.	Imię i nazwisko
	Doświadczenie
/należy podać wszystkie informacje pozwalające na ocenę czy wszystkie elementy doświadczenia opisanego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz SIWZ rozdz. IV A/2.3 lit. b) są spełnione/	Informacja o podstawie do dysponowania osobą
/umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie innego podmiotu/	
1				
2				
3				
4				
Wykonawca, który polega na zdolnościach innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.

*)   niepotrzebne skreślić 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.