ࡱ> dgc]Ibjbj\\8X6i6i& & 8ds,5(435555555555555$v7,:`Y5-Y545F3535-.p&C3-5505-:3:,..J:/Y5Y55:& c :ZaBcznik nr 3a do SWZ Dane wykonawcy __________________________________ peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) __________________________________ Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowo[) reprezentowany przez: ___________________________ ___________________________ imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji OZWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA (skBadane wraz z Ofert) na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczce [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/1269 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. GoBaniecka Grupa Zakupowa. Dostawa energii elektrycznej w okresie od 01.01.2025r. do 31.12.2025r. o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str.1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/1269 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.U.UE.L.2022.193.1), dalej: rozporzdzenie 2022/1269. INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w SWZ RozdziaB VI polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: _________________________________________ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: _________________________________ (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu),co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA ,.0NP * , r * b 쳟uu^KKKKu$hGrh/2OJPJQJ^JnH tH ,hGrhe/CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH $hGrhe/OJPJQJ^JnH tH &hGrhqh5CJOJQJ\^JaJ hH5CJOJQJ\^JaJ&hGrh\cd5CJOJQJ\^JaJ&hGrhQv5CJOJQJ\^JaJ&hGrhH5CJOJQJ\^JaJ.0NP , r * b @ r $ & " $$d@&a$gd J $$d@&a$gdE9.dgdf $d@&a$gdf$ da$gdf  < @ B n p r " $ & R ijđq_Pq_>*&hGrhr35CJOJQJ\^JaJ#h JhQvCJOJQJ\^JaJhr3CJOJQJ\^JaJ#hGrhE9.CJOJQJ\^JaJhE9.CJOJQJ\^JaJ hGrhCJOJQJ^JaJ hGrhQvCJOJQJ^JaJ hGrhiICJOJQJ^JaJ hGrhk %CJOJQJ^JaJ hGrhCJOJQJ^JaJ'hGrh5OJPJQJ^JnH tH ,hGrhQvCJOJPJQJ^JaJnH tH R T p | ~ "$&XjʼʫiUN00;hBfhBf5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH  hlhl&h>XCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhS$CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhfCJOJPJQJ^JaJnH tH &hfCJOJPJQJ^JaJnH tH  hGrhCJOJQJ^JaJhjVCJOJQJ^JaJ hhzhhzCJOJQJ^JaJ hhzhhz hGrhQvCJOJQJ^JaJhGrhQvOJQJ^J"$&vxz $da$gd+ $d@a$gd+ $d@-DM a$gd+ $d^a$gdf $da$gdjVm$d-DM gdf $da$gd $ $da$gdf$  da$gd Ijlp.jprtvxͯ̓l̓R;,hS$5CJOJPJQJ\^JaJnH tH 2hGrhS$5CJOJPJQJ\^JaJnH tH ,hjVhjVCJOJPJQJ^JaJnH tH &hjVCJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrhS$5CJOJPJQJ^JaJnH tH ;hf hS$5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH ,hGrhS$CJOJPJQJ^JaJnH tH 5h (5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH xzNp&.ѷhhhQ99/hGrh+ 6CJOJPJQJ^JaJnH tH -hGrh+ B*OJPJQJ^JnH phtH 8hGrh+ 6B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH 5hGrh+ B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH ,hGrh+ CJOJPJQJ^JaJnH tH 2hGrh+ 5CJOJPJQJ\^JaJnH tH /hGrh+ 5CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h+ 5CJOJPJQJ\^JaJnH tH pҺҋq`K3/hGrh/25CJOJPJQJ^JaJnH tH )h#45CJOJPJQJ^JaJnH tH  hGrh/2CJOJQJ^JaJ2hGrh+ 5CJOJPJQJ\^JaJnH tH ,h+ 5CJOJPJQJ\^JaJnH tH /hGrh+ CJOJPJQJ]^JaJnH tH /hGrh+ 6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh+ CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh+ CJOJPJQJ^JaJnH tH  68:::<:>::<$@&@(@*@@@NBPBRBBDE$ d^ `a$gdf $da$gdf$d-DM a$gdf$d7$8$H$a$gdf4X66668288888,:4:8:::<:>:䮗hhT?)h#45CJOJPJQJ^JaJnH tH &hjVCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/26CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH -hGrh/2B*OJPJQJ^JnH phtH 8hGrh/26B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH U5hGrh/2B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH : wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: __________________________________________________________ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/1269. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: ________________________________________________ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/1269. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ____________________________________________________________________________ (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) _____________________________________________________________________________ (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) *niepotrzebne skre[li Wykonawca/ wBa[ciwie umocowany przedstawiciel podpisuje dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym     PAGE 1 PAGE \* MERGEFORMAT1 GoBaniecka Grupa Zakupowa. Dostawa energii elektrycznej w okresie od 01.01.2022r. do 31.12.2022r. >:::<<<<=> >>>̯̘jW?(,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/26CJOJPJQJ^JaJnH tH $hGrh/2OJPJQJ^JnH tH ,hGrhrCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH -hGrh/2B*OJPJQJ^JnH phtH 8hGrh/26B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH 5hGrh/2B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH /hGrh/25CJOJPJQJ^JaJnH tH  >>>>P??@@ @"@$@&@(@*@һҧғhP;)h#45CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/26CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhfCJOJPJQJ^JaJnH tH &h/2CJOJPJQJ^JaJnH tH &hjVCJOJPJQJ^JaJnH tH &hVH CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhrCJOJPJQJ^JaJnH tH  *@@@NBPBRBBCCD.DDDEEE^F`FVGXGZGϸ~gOgOO> hGrh/2CJOJQJ^JaJ/hGrh/26CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhrCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH $hGrhfOJPJQJ^JnH tH h/2OJPJQJ^JnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/25CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/25CJOJPJQJ^JaJnH tH E`FVGXGZGGGGZH\H^H`HdHfHjHlHpHrHvHxHzH$a$gdJv$  d`a$gdf$   d` a$gdf$d7$8$H$a$gdf $da$gdfZGGGGG HXHZH\H^H`HbHdHfHhHjHlHnHpHrHtHvHxHzH|Hϱ}j]]]UQUQUQUQJFh~k hchu3h${jh${UhGrh:OJQJ^J$hGrh6FPOJPJQJ^JnH tH 3 *hGrhq,6B*OJPJQJ^JnH phtH 3 *hGrh6FP6B*OJPJQJ^JnH phtH ; *hGrh6B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH /hih/26B*CJOJQJ]^JaJph/hihr36B*CJOJQJ]^JaJphzH|HHHHHHHIIII $da$gdf$a$gdc$a$&`#$gdu3 |H~HHHHHHHHHHHHHHHHHIIIIIลhGrh:OJQJ^J hchAFv%hchcB* CJOJQJaJph `%h+.h+.B* CJOJQJaJph `hX1mHnHuh:jh:UhAFvhAFv0JmHnHu hAFv0JjhAFv0JU6&P 1:p${. A!n"S#!$p% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtH::  NagBwek 2$@&CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy <>@< TytuB$a$5CJOJQJrCr Tekst podstawowy wcity$3d^3`a$ CJOJQJJBJ Tekst podstawowy$a$5CJ4 @"4 0Stopka  p#0)@10 Numer strony8@B8 NagBwek  p#VPRV Tekst podstawowy 2$a$5CJOJQJFbF -1j Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ.q. :0 Stopka Znak22 u3 NagBwek Znak\\ S$0Tekst przypisu dolnegoOJPJQJ^JtH ^/^ S$0Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJtH P& P S$0OdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6TX 7 R jx>:>*@ZG|HI%&')+"EzHI(*13!T!@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk99016800 _Hlk99014455 _Hlk69300730 _Hlk69300731 _Hlk69300758 _Hlk69300759S 7 22227476 11vz{|~V-2476 11vz{|~V-247!Mm9\[%҃wvE9RZ6oIllc:}7pNjiy&+ hh^h`OJQJo(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`5\.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`.iy!MmIllc\[%wvE7pRZp(gVK`BTkhWq^aX1Z@KZ5SPqht ;/q&${ ,Iu36Zgx + P : 8 u; VH M f p  b v$ %^T%?J~RQuCf~ "@9f&+.Bf/ ^"a"("S$ $_,$k %*%kE&m&2'S(R*k*q,L.E9.A.H.T.e//2a2*3qX3[3P4e5Y5{5!B7A49::;p;K<s=k>|I?&@3EfFGPGeGqGH'H BH")IiIJrJgKRLdLH#M6MuNzNOP6FPa&QlT0 UlU{UXD%Y7Y2DZ;\ ^5^AY^_jB`SacBdOd\cd,f4fa8f#h.Rjqvg\{[ }0I J i#48E"lDm7J)Y39C>.#_N?>k?EZ\K [Jw#:me,7=nzo6yBOe?v7Vp dH)K>XKLmzYjw?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ\]^_`abefiRoot Entry Fp&ChData -1Table5:WordDocument 8XSummaryInformation(SDocumentSummaryInformation8[MsoDataStorep&Cp&CYV2GUKUWM5LB13==2p&Cp&CItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q