ࡱ> VXUG\Nbjbj.Vfifis } 8< $n)5 5 5 5 5 !!<! ((((((($,/P("!!""(5 5 ()###"5 5 (#"(##:',=(5 '"((m(>)0n)3( /"^/=(/=(0#"""((\#^"""n)""""/"""""""""c 9: Zamawiajcy: Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. Ul. Mickiewicza 16, 99-200 Poddbice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Rozbudowa systemu backup oraz dostawa biblioteki dla  Poddbickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach (numer postpowania PCZ/ZP/3330/4/2023), prowadzonego przez  Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o., o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia w rozdziale& & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia w rozdziale & & (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu) w nastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ... INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia w rozdziale & & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego/ych podmiotu/w udostpniajcych zasoby: (wskaza nazw/y podmiotu/w)& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczjl  P R T V v ߴߥߖߴߥߴxgUU߅#h 65;>*CJOJQJ^JaJ h 65>*CJOJQJ^JaJh 65>*OJQJ^J h 65>*CJOJQJ^JaJh 6>*CJOJQJ^JaJh 66CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh 66CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh 6h 65CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJ!l R T V R$dha$$a$ $dhxa$$dha$ $dhxa$dhxA]ABd]Bd$a$~d^~ r t PRTnp<ʲ~~ok\kRkh 6OJQJ^Jh 65CJOJQJ^JaJh 6h 66CJOJQJ^JaJh['?CJOJQJ^JaJ%h =5CJOJQJ^JaJnHtH%h 65CJOJQJ^JaJnHtH.h =h 65CJOJQJ\^JaJnHtH&h =h =5CJOJQJ\^JaJ&h =h 65CJOJQJ\^JaJh 6CJOJQJ^JaJRTp@DF$ dh^ `a$$dha$$dh-DM a$ 6$5dh^5a$6$ & Fdh^`a$ 5$ & Fdha$ 5$dha$ dh-DM $dh`a$<>@"$JLBDVxz|~౱ࠋw[I#h 6B*CJOJQJ^JaJph"""6jh 60J'6B*CJOJQJU]^JaJph"""&h 6B*CJOJQJ]^JaJph""")h 66B*CJOJQJ]^JaJph""" h 66CJOJQJ]^JaJ"h 6CJOJQJ^JaJnHtHh 66CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh 6h 6CJOJQJ^JaJ,p@BDF  ò՝sղb h 667CJOJQJ^JaJ$h/zh 6CJOJPJQJ^JaJ,h/zh 66B*CJOJQJ^JaJph)h/zh 6B*CJOJQJ^JaJph h/zh 6CJOJQJ^JaJ#h/zh 66CJOJQJ^JaJ h/zh 6CJOJQJ^JaJ h/zh 6#h/zh 65CJOJQJ^JaJ&F "p#t##5>6789:;;=4>>>>?,??BDI$a$$dha$ $dhxa$$dhx-DM a$   J \ *!!!""""n#p#r#t####4H4P4556<6>6:7<77788899:::;;;<<=>2>4>>>>>?*?,?2?4??ôæôææææææææh 66CJOJQJ^JaJUh 6CJOJQJ^JaJh 65CJOJQJ^JaJh 6h 66CJOJQJ^JaJ h/zh 6#h/zh 66CJOJQJ^JaJ h/zh 6CJOJQJ^JaJ:am, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre Zamawiajcy posiada oraz potwierdzam ich prawidBowo[ i aktualno[ (o ile dotyczy): 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, numer postpowania (PCZ/ZP/_____/______), nazwa postpowania) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 3 do SWZ  O[wiadczenie o braku podstaw do wykluczenia oraz speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu PCZ/ZP/3330/4/2023 ????@^@AABBBDDDDFHIIJL(M*M,M.M0M2M4M6M8M:MM@MBMDMMN,NιΣΣ}cc3h =B*CJOJPJQJ^J_H aJnH phtH 3h 6B*CJOJPJQJ^J_H aJnH phtH jh"pUh"p+h 6B*CJOJQJ^JaJnHph"""tH)h 66B*CJOJQJ]^JaJph"""#h 6B*CJOJQJ^JaJph"""h 6CJOJQJ^JaJjh 60J&OJQJUh 6&I*M,M0M2M6M8MMBMDM.N0NVNXNZN\N$dha$#3$d%d&d'dNOPQ)$$$d%d&d'd1$NOPQa$$a$,N.N0NDNFNHNJNLNPNTNVNXNZN\Nh"p"h =CJOJQJ^JaJmHsH"h 6CJOJQJ^JaJmHsHh 6CJOJQJ^JaJh 6 ,1h. A!"#$% 8x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHX`X Normalny*$(CJOJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6/6 WW8Num1z0 5CJaJ:/: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z2OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z3OJQJ^Jo(>/A> WW8Num4z0OJPJQJ^Jo(:/Q: WW8Num4z1OJQJ^Jo(:/a: WW8Num4z2OJQJ^Jo(:/q: WW8Num4z3OJQJ^Jo(./. WW8Num5z0o(L/L Domy[lna czcionka akapitu1J/J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJ</< ListLabel 55 5CJaJ0/0 ListLabel 560/0 ListLabel 570/0 ListLabel 580/0 ListLabel 590/!0 ListLabel 600/10 ListLabel 610/A0 ListLabel 620/Q0 ListLabel 63FoaF Znaki przypisw dolnychP&`qP OdwoBanie przypisu dolnegoH*N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychT* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek1 +x$OJ QJ CJPJ ^J aJJBJ Tekst podstawowy,d*/* Lista-^J H"H Legenda .xx $CJ6^J aJ]00 Indeks/ $^J PP Akapit z list0^]`m$HH GBwka i stopka1 % $8"8 NagBwek2 mHsH^J4 @24 Stopka3 mHsH^JNBN Tekst dymka4OJQJCJmHsH^JaJPORP List Paragraph5^]`m$HObH Normal (Web)6OJQJCJ^JaJ`r` Tekst przypisu dolnego7^T]` $CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] =V  < ?,N\N(*RFI\N)8@0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99016333 _Hlk99016450 _Hlk99005462 _Hlk99014455_GoBack _Hlk9900956088 % 8Y .  qt36 "efIJefIJef ^`CJ5aJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1 =['?~ 6/z"p@vvvv|   4UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;Wingdings9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiI. ??Arial Unicode MSC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhK Sg Sg $ 0a0vKP  =! xxu0  zamowienia Pracownik  Oh+'0p   , 8 DPX`h zamowieniaNormal Pracownik4Microsoft Office Word@G@Y'@k@@Y' ՜.+,0 hp|  $   Tytu  !"#$%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry F\'Y1Table,0WordDocument.VSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q