ࡱ> bda;Pbjbj<`hhx UUUUUiii8d<i *AAAAA)))))))$,?/d6)U6)UUAA) UAUA) ) VF&@&A R&()0 *&0/\</&&&/U& 6)6) */ c :ZaBcznik nr 2 do SWZ Nr postpowania: SA.270.51.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy/Wykonawcw*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & .& .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (tj. Dz.U. z 2022 r., poz.1710, ze zm. - Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Dostawa kruszywa na potrzeby utrzymania drg le[nych na terenie Nadle[nictwa Pisz w IV kwartale 2022 roku prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Pisz, stanowice dowd potwierdzajcy brak podstaw wykluczenia i speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, tymczasowo zastpujce wymagane przez Zamawiajcego podmiotowe [rodki dowodowe. O[wiadczam, |e uczestnicz w postpowaniu jako: " Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.* " Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami.* " podmiot udostpniajcy zasoby.* O[wiadczam, |e jestem mikro, maBym lub [rednim przedsibiorstwem, zgodnie z definicjami zawartymi w zaleceniu Komisji 2003/361/WE (DzUUE L 124 z 20.5.2003, s.36).* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania, na podstawie okre[lonych w rozdziale 6 ust. 6.1. i ust. 6.2. SWZ przesBanek wykluczenia, o ktrych mowa w: " art.108 ust.1 pkt1) lub 2) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt3) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt4) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt5) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt6) ustawy Pzp*, " art. 109 ust. 1 pkt 1) ustawy Pzp*, " art.109 ust.1 pkt 4) ustawy Pzp*, " art. 109 ust. 1 pkt 7) ustawy Pzp*, O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia okre[lone w art. & & & & & .. ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust. 1 pkt 4 i 7 ustawy Pzp) Jednocze[nie o[wiadczam, na podstawie art.110 ust.2 ustawy Pzp, |e w zwizku z powy|sz podstaw wykluczenia, zostaBy przeze mnie podjte nastpujce [rodki naprawcze: * & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ponadto o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie,NRTZ\`bhjl  ^  H `bdfҷ󬜏}}}}ueWWhh 1'5OJQJ^Jhh 1'5OJQJnH tH hOJQJ#hh 1'6CJOJQJ^JaJhh 1'CJOJQJhh 1'6CJOJQJaJhh 1'OJQJh6B5OJQJhE5OJQJhU5OJQJhbhQ~W5OJQJhbh 5OJQJh/e5OJQJhbh 1'5OJQJ",l ^ H `bd$-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd$a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1' & F dxgd 1'dgd 1' dxgd 1' $dxa$gd 1'dfN(VXZ>(z$dx1$7$8$H$a$gd5?dxgd5?l%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $da$gd 1'$ dx` a$gdq$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gd 1'l%f<~JLNPƼƼ䭞vfYLhE5CJOJQJaJho5CJOJQJaJhqhq5CJOJQJaJh%35CJOJQJaJhh#OJQJnH tH h6BOJQJnH tH hh*kOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hUOJQJ^JhNOJQJ^JhEOJQJ^Jh6BOJQJ^Jhh 1'OJQJ^Jhh 1'5OJQJ^J$&(24N24TVX~oaaaaR;-hho!B*CJOJQJaJnH phtH hh~OJQJnH tH hhB5OJQJ^JhhBOJQJnHtHhNOJQJnHtHh OJQJnHtHh%3OJQJnHtHhhzOJQJnHtHhhOJQJnHtHhhOJQJnH tH hOh%35CJOJQJaJh h 5CJOJQJaJhEhE5CJOJQJaJXZv8<>@B"&(24DHT,lnpröԶöԶöԶyjyj[hh5?OJQJnH tH hhzOJQJnH tH hh+OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hh 1'OJQJnH tH hhkhOJQJ^J hhkhOJQJ^JnH tH hhzOJQJ^Jhhz5OJQJ^Jhh~5OJQJnH tH (prjR:T$dh1$7$8$H$a$gd%3$dh1$7$8$H$a$gdet$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dhx1$7$8$H$a$gd-D1$7$8$H$M gd+$dx1$7$8$H$a$gd5?r246PR  {j[LhDEhTOJQJnH tH hDEh~OJQJnH tH  hDEhOJQJ^JnH tH hh%3OJQJnH tH hhOJQJnH tH hNOJQJnH tH h%3hOJQJnH tH hOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hh~5OJQJnH tH hh+5OJQJnH tH hhT5OJQJnH tH ,.2>Nbhjl26PRV8:ӵӘӵӤӵӉzkz_VhOJQJ\hDEhOJQJ\hDEhpqOJQJnH tH hDEh%3OJQJnH tH hDEhetOJQJnH tH hUOJQJnH tH  hDEhOJQJ^JnH tH hDEhuLOJQJnH tH hDEh~OJQJnH tH hDEhOJQJnH tH hDEhTOJQJnH tH hDEh+OJQJnH tH :26JNTVd$&2:XZbz|~οmmmm\mmI$hhTCJOJQJaJnH tH !hU6CJOJQJaJnH tH 'hh6CJOJQJaJnH tH 'hhT6CJOJQJaJnH tH h6BOJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhTOJQJnH tH hhT5OJQJnH tH hDEh6BOJQJ\hpqOJQJ\hDEhpqOJQJ\T|d 0!2!b<d<<> >q$7d1$7$8$H$^7`a$gd5?m$$dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd $ & Fa$gd:$7dh1$7$8$H$^7`a$gd:$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dh1$7$8$H$a$gd5?  ,28Z\bd~   , 2 ,!0!2!f!h!z!!!!!:\:f:j:l:n:::::::::::񸸩hcCJOJQJ^JUh}CJOJQJ^JhCJOJQJ^Jh\4h:CJOJQJ^Jh:OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhTOJQJnH tH hhOJQJnH tH 3 prawnej okre[lonej w rozdziale 6 ust. 8 Specyfikacji Warunkw Zamwienia, o ktrej mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych obronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam okre[lone w rozdziale 5 SWZ warunki udziaBu w postpowaniu dotyczce ZDOLNOZCI TECHNICZNEJ LUB ZAWODOWEJ, w nastpujcym zakresie: DOZWIADCZENIE  warunek okre[lony w rozdziale 5 SWZ. Niniejszym podaj szczegBowe informacje niezbdne do stwierdzenia speBniania tego warunku: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & DOSTP DO BEZPAATNYCH I OGLNDOSTPNYCH BAZ DANYCH Podaj niniejszym niezbdne dane umo|liwiajce Zamawiajcemu dostp do podmiotowych [rodkw dowodowych za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy zdnia 17 lutego 2005 r. oinformatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne. & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     Dostawa kruszywa na potrzeby utrzymania drg le[nych na terenie Nadle[nictwa Pisz w IV kwartale 2022 roku :P;<b<d<j<<<<=,=H==========>>³uueVGGhhkhOJQJnH tH h%3hkhOJQJnH tH h%3hkh5OJQJnH tH h%3h5?5OJQJnH tH h%3hcD15OJQJnH tH h%3h5?OJQJnH tH h%3hcD1OJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhcD15OJQJnH tH hh5OJQJnH tH hh~OJQJnH tH h\4h:CJOJQJ^J>> >8>:>@>P>`>d>j>>>>>>?B??@j@p@@@AAAAABBjBBB@CDjDvDDDE@EEF4FjFFF⦦◈xxhh?w5OJQJnH tH hh. OJQJnH tH hh5?OJQJnH tH hhkhOJQJ^JhhxOJQJnH tH hh#5OJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhOJQJnH tH . >>B??p@AAABvDEt$dh1$7$8$H$a$gd. $dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd?w$7dh1$7$8$H$^7`a$gd2Q$7dh1$7$8$H$^7`a$gdkh$dh1$7$8$H$a$gdkh$d1$7$8$H$a$gd5? EE4FFF*GHHDIFIIRK(M|||rr $xa$gd. $dx^`a$gd. $d^`a$gd.  $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $d1$7$8$H$a$gd?w$dh1$7$8$H$a$gd. $7dh1$7$8$H$^7`a$gd.  FFF*G@GFGHjHHHHH@IDIFIIJjJJJ@KRKL.LjLLL$M(M@MVMXMnM|MMMMMMN6NDNŵqjq hh [hh.6CJOJQJaJ#hhqv6CJOJQJ^JaJ#hh. 6CJOJQJ^JaJhh [6CJOJQJaJhh. 6CJOJQJaJhh. CJOJQJaJhh. OJQJ^Jhh. 5OJQJ^Jhh. 5OJQJnH tH )(MVMOOOOOOOOOPPPPgd/e$ p#1$7$8$H$a$gdqgd $xa$gd. $x^`a$gd. DNjNNNN@OOOOOOOOOOOOOOOPjPPPPPPPPhJ"h/eh/e6CJOJQJ]aJhE6CJOJQJ]aJho6CJOJQJ]aJ"hqhq6CJOJQJ]aJhcjhcUhh. 6CJOJQJaJhh [6CJOJQJaJ:P&P 1h:p 1'. A!n"n#$% !x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJFF pq0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P pq0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' N d0OdwoBanie do komentarzaCJaJ<< d0Tekst komentarzaN/N d0Tekst komentarza Znak OJPJQJBjB d0Temat komentarza5\T/T d0Temat komentarza Znak5OJPJQJ\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] L` wwwwwzXr::>FDNP)*-/d(T >E(MP+,.8@0(  B S  ? `c" % I L p s JM.0HHM-1/3ac ? F M $$0HJM-1ac i i j j $$HM""yy Er;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"yWW8Num34H%$,V{y~cv!s . 2Q!HJ;pd+< Z!," 1'- 0cD1%3%3[3j4"5P7`768DEhNE~GoK(LuL7\PTUQ~W [9[ |^.d/e3ne-ZfkhlYkjnnqpqRret`1uqv?w7yA~W~mCc;Wo!Bn$"G.o {P(*kN}x\46B N3 P##I+ ?z'@5?b:\22?x#_ E5;S9OL}@ L   :Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;ACalibri7.[ @Verdana9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light] StarSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math"qMæYgYggl +gl +qnx0Kq@P  $P~2! xxY<]  Monika WjcikAgnieszka Adamus   Oh+'0   @ L X dpxMonika WjcikNormalAgnieszka Adamus5Microsoft Office Word@@6 r@7]@6 rgl ՜.+,0 hp   Microsoft+   Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cRoot Entry FeData 11Table9/WordDocument<`SummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q