ࡱ> _a^q bjbjzLzL74&\&\ 2228j4D2a:.( LVVV///9999999$<E?V9E/..^//9VVQ:000/RVV90/900V7T|8VЁ W/8 91:0a:(8T?W/0?|8|8?8 //0/////990///a:////?/////////R :ZaBcznik nr 5 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Pietrowice Wielkie ul. Szkolna 5 47-480Pietrowice Wielkie e-mail:  HYPERLINK "mailto:poczta@pietrowicewielkie.com.pl" poczta@pietrowicewielkie.com.pl  HYPERLINK "https://platformazakupowa.pl" https://platformazakupowa.pl Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA Z KTREGO WYNIKA, JAKIE ROBOTY BUDOWLANE WYKONAJ POSZCZEGLNI WYKONAWCY Na potrzeby postpowania nr OP.271.10.2024 o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Modernizacja drogi  ulicy TBustomostkiej w Pietrowicach Wielkich prowadzonego przez Gmin Pietrowice Wielkie o[wiadczam, co nastpuje: *,FB D     4 ɷ~~odoUodC"hJh#|5OJQJ\^JaJhohj0JOJQJ^Jhohj0J^Jjhohj0JU^J hJh40JOJQJ^JaJ)jhJh40JOJQJU^JaJ%hJh4B*OJQJ^JaJph"hJh45OJQJ\^JaJ+hJhyc95OJPJQJ^JaJnHtHhJh:O5OJQJ^JaJhJhyc95OJQJ^JaJ, 4 j R T ~p $ Ca$gd#| %7$8$H$]gdJ %7$8$H$]gdj 7$8$H$gd#|7$8$H$]gdJdh7$8$H$]gd#|d1$7$8$H$gdj 7$8$H$gd4$~7$8$H$^~`a$gdyc9 4 j R T n | ~ $&(;ݰwj`jRD2"h$hk'5OJQJ\^JaJh 1hk'5OJQJ^JhJIhk'5OJQJ^Jhk'OJQJ^Jhz~hk'OJQJ^JhJh:OOJQJ^JhJhV0J5CJaJhJh;a^0J5CJaJhJh;a^5OJQJ^JaJhJhV0J5CJaJhJh#|CJOJQJ^JhJh#|5OJQJ\^J"hh#|6CJOJQJ]^J hJh#|CJOJQJ^JaJT ~ :B$d$7$8$H$Ifa$gd*j$d$7$8$H$Ifa$gdZ '$ C^a$gdV$a$gdj$a$gd:O $a$gdyc9:@N@BDHJNPTVr_PPPP@hJhV>*OJQJ^JaJhhVCJOJQJ^J%hh 5OJQJ\]^JaJh*j5OJQJ\]^JaJ"hhV5OJQJ\^JaJ%hhV5OJQJ\]^JaJhJhV0JCJaJhJh 0JCJaJhJhV0JCJaJUh hjOJQJ^Jh 1hk'5OJQJ^J'h 1hk'5B*OJQJ\^JphW zwizku ze zBo|eniem oferty wsplnej oraz zaistnieniem okoliczno[ci o ktrych mowa w art. 117 ust. 4 ustawy Pzp, o[wiadczam/o[wiadczamy*, |e ni|ej wymienione dostawy bd wykonane przez nastpujcego Wykonawc: Nazwa WykonawcyRodzaj i zakres robt wykonywanych przez danego WykonawcNiniejsze o[wiadczenie nale|y zBo|y tylko w przypadku gdy zachodz okoliczno[ci o ktrych mowa w art. 117 ust. 4 ustawy Pzp. UWAGA: DOKUMENT NALE{Y OPATRZY KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM LUB PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM PRZEZ KA{DEGO WYKONAWC WSPLNIE UBIEGAJCEGO SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA LUB PRZEZ PEANOMOCNIKA.     GMINA PIETROWICE WIELKIE 47-480 Pietrowice Wielkie, ul. Szkolna 5  OP.271.9.2022 Strona  PAGE 2 z  NUMPAGES 2  OP.271.10.2024 Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1 BDFHgQQ$d$7$8$H$Ifa$gdZ 'kd$$Ifl0 #)   t0644 lapytVHJLNv``$d$7$8$H$Ifa$gdZ 'kd$$Ifl0 #)  t0644 lapytVNPRTv``$d$7$8$H$Ifa$gdZ 'kdb$$Ifl0 #)  t0644 lapytVTVTVXvbbOO?$d7$8$H$a$$d7$8$H$a$gdyc9$ yd1$a$gdVkd$$Ifl0 #)  t0644 lapytVRTVX>@J ³k]OGCGCGCGChwjhwUh8h80J6CJaJhjh#|0J6CJaJ'hjhVCJOJPJQJ]^JaJ#hjhV6CJOJQJ^JaJ hjh CJOJQJ^JaJ hjhVCJOJQJ^JaJhJh8OJQJ^JaJhJhj>*OJQJ^JaJhV>*OJQJ^JaJhJhV>*OJQJ^JaJhJh>*OJQJ^JaJ      $ p#]a$gdg$a$$ p#]a$gdV  p#gd8$ p#$<`a$gd  dgd#|      ҼqqdhvvhVCJ^JaJhJCJ^JaJmHnHu!jhhVCJU^JaJh CJ^JaJhr7rCJ^JaJhhVCJ^JaJhVCJ^JaJ*jhVCJU^JaJmHnHtHuhMOh#|h8 h|h#|jh#|UmHnHuh72h CJ^JaJ   " 0 4 > P R ^ ` b d j l ־}}plhdVh8h80J6CJaJhwhghJhMhJCJ^JaJhk'CJ^JaJmHnHu!jhhJCJU^JaJhhJCJ^JaJhk'CJ^JaJhjCJ^JaJ.jhJCJOJQJUaJmHnHtHuhlc h(tAjhk'hk'B*CJOJQJU^JaJmHnHphtHu $d7$8$H$a$5 01h:p(t. A!"#$% $$If!vh#v) #v:V l  t06,5) 5pytV$$If!vh#v) #v:V l t065) 5pytV$$If!vh#v) #v:V l t065) 5pytV$$If!vh#v) #v:V l t065) 5pytV"Ddel  s :A?Obraz 4"R "I3 'U]"~V!F!I3 'U]"~VJFIF``C      C  K" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ?J83_pWNW1M VxkqҕFMǙgY~]^璍._DcGDc^%__y}> :?,h:?,hTKz!gޔW/^+G_ΤIF+v_ב~_X|EIM3Nӡ:'bBBnv9 pOlwj$ҭf51$e`R 9F6kOkg']Xj4o6s^΢I]3u_-G웢|Eo ~ ac6+k})A g\Aˌ {7i n|k ]awGhbq+0e*^5AOVe-'Ǿ >v+&𩿵uHWbR&I\n#?W~ |/0H'g8I b?(.CMѼB[yF{ PD"x a1xX_ت)Sx@6]L˫jw^|ؖyIh_#]?xoZ¿ m+wrFTrvWwi𶥭n}}yp!$/$ǀI=5w^NBב6]K9|M#/ GOkxKAe_Z\i[[ѵ#ÿ oŞLp$H7e}>3Z??k,aԴI_[MѰѕA| NxwPվx34BM*HKn ' a_|@+ +}Q/#i5}OK$O'O %'f߇Mc5ȇźz숝IV((((((((( { O!ǎtU. OZѬ9).p۱{W^ !^: Zn4q_>+,+~i[~omFT\{Y^f=IZof|ѭKNX紺;k)bw,H5?koe.>&2cnzmW_ß zV:fy$rIW_iC_Eћw$IMĄ}BqC ,3d h2Nqr&9RͷF_kř[T%'ɶ-&oyNr;+_y^|E6= G q v^I$I=ط>|@onddm: Fɚu;2`1s+0r)!x WEӏgFW| JmNsssr,ljOکT{Z6J1IG~}1no.u hl\MnIdAIOq[úk_xoQ[lP5߆kW-obR@fF+2~z#Ҵ3 [}(Oj c@D~!ßK|E[EejZ] k)&)q3_iЧd©*k}mo|?r,66Um˱?8D|O\ھK0f(^+O?|kៈ5 '^^%RJ^K>]"|lۘwc8K E-!Q2'lyGcS^|(6:,{M$iRܯdҬOn-M66 8- @~^%M7{? {_:_yҾ-U뿷'K'~#Z?𮭴j>I=jKa,qDm(q;x/)/ۧYgSV/yg֮-3xAc߁Ca|Iao؃ þ&K-KKk3yy\ǵYS#w#X%I?gsX#spK1FxAciule[km*;%olσhO?x—5|XΓynrIm#?g|_K~_i_\;YqCkA!E7G!T6&$W~8j1i ~ 5 Y~"HӠZ0khG#2Fֿ7 -Ï 7>> jvKv f$f%vf#8~e%x#LԿhvu|/Xiߤ`쌸1 e/3~-GIx ➭&Ox2N2Kok#I{8D͑qpKa@?fA?*odiͦR<5mj Is2ٶ:ɱ—=?Fs7FǥK|K} #$8Wn$!UE'&?Yhf?Ǵo[ۓ/ S:&lB%̋rb. b|N;|W W@?=;|?<>t!V#+q_m4ۡc/^cd3o"ѱ#ة85  x~i¿h.|9AĮe|,zvwN3`M'I'WN?+c3 -[X4'KFV|[D9m".H.XƪUMek8n'?ҝj>fԛb]$^gOF@Zr{rF 0ƻ?Q ~!O߇t{ZvZeyPuiA̠]Y!.Ia)b080UqQ&Gbr ϥeU'EyJʹj˥ޝ>Ax?Sֲe+iR4e w=Dn{ 'AƉk&7uxX˫|mBHsK+aAT_<_&i:fiZTIGIgTL֦#MZ1U/-_8nGRb]}};_W?8n?_*mu&՗F1o#(eX<+pKt% hDQP8²:wnEoixP[jqƷ1#Q0 ʾXsVhOGw<}k?&ڠY~}`Œo?{{W[>>~6ZׅQPtxKfd+`=_C&|+Vwgff,ORO]_ z!ci_ٟd~N1XٳÌPF_@go'q_?|fW~!xx#>\xx_ĺ=¥,ݑ:+ÄDEimf+x* 4/h?ZafsgagVJe/؟<YKk*/iK/>Bmɡb$ ƻ~ѿs.kW<]x"Ҥ<%g߮s$ 2ԦR,|K +2]֊4Vii!V؀.Os}ox;,m`KSͩŽHY`X׮/9L?| Dyɀ\hǶSPҴM#Lj76q6 3Fߖ$h1A E֧kysۄy6&8WP s6'߈_mFFլ eqw= 2%il PHZpGk=|3oM;GP4yF3yyV E~F2?|om_I۰;C*65n.ЬwaV2"'s?e u!ׇ4ue%m&X&: 3[joR,6 S@rP`zs]>l<[i֚ ĭ4K~~ >bi:ηe$<[g|j=?[o$&gsAD.r1мq.i:DkNIBos6O&Z.|Cï-58[ˈF򁽔m^ =~^~տ/dSu ~ڟ?? ߧ g5k!sE!Og$BּY滃ƚj]Cp'fl p#.TyK{__ S,|U53^ä-ݓk,|9FJxgg+}/FӬt6 Ib^I<7 iO݋l-\&ٳ`^784˲ _ uۿ|1?#7ח-.@e#7ĿWPE4ŚMi..VHɖCqfU$,?Pxg~&Pxu=& R0Y 1q>g)_xcvϴef]w63qS@ Q@A6 ӺNj<ɯiM`'xlvد?τ->,iKh5>XYHya.࿻&&xexsp>d/4 #qnkq!Ͻ}5 Us-R^i&y2Fc^Eg|]YORof~M4!O1Q (OH((((((((((((( s666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHZ`Z #|Normalny d$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH ll G NagBwek 1$ Fx1$7$8$@&H$"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X GNagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHo #|Tekst tre[ci (4)R567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphsHtH/ #|Tekst tre[ci (4) + KursywaR567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphsHtHfo!f #|Tekst tre[ci (5)-567:>*CJOJPJQJ\]^JaJ/1 #|Tekst tre[ci (5) + Bez kursywyR567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphsHtHoA #|NagBwek #2 (2)R567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphsHtH@@R@ #|Akapit z list,Wypunktowanie,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,wypunktowanie ^m$> @b> #|0Stopka p#d>/q> #|0 Stopka ZnakOJPJQJ^J/ #|Akapit z list Znak,Wypunktowanie Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,wypunktowanie ZnakOJPJQJ^JB@B #|NagBwek p#dB/B #| NagBwek ZnakOJPJQJ^J4U`4 40 HiperBcze>*^J/ jTekst tre[ci (2)R567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] +4 UU4   T BHNT l XXlsuy!!@ @e (  Z  j?:"Acznik prosty ze strzaBk 43"æ?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!Mu;Pdrs/e2oDoc.xmlT0W?XC6P*^-n?NbؖmlCW? Al{37of3= 3mY1A$ʂo4@bAq#˂#3yR6l(@I;* CCjb3 pRVW!ո GQ4 ;Ғ0ckqr _دeiEM7W׍[ƪLsI/P4DK#K;$ eYr| PMV}@s?Xeֈ,H$p #zL"諱G`>m_Qz)Bh.UM^I5HȼƢbQ`"7!ncdt%3xgoԭ֠2'vlt38I q*m'&[`o`󪶹 uNUo/F. fp&o4c'+s}L˝f.϶ż9ِ :g뤛h. M$*U &ø)8jq֜R&^qw9ߦ.*!|d''yFZ+PK!d-4Rdrs/downrev.xmlLKO@&kb C4q᲏픹C`qas|5V#<T:PZAѭ#TV.יq#m VPeRFuH\ou`Wzq$^ C;X~uje|L._cW~Z82\ f:l'1dg"/PK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!Mu;P.drs/e2oDoc.xmlPK-!d-4Rdrs/downrev.xmlPKD   "?  3 #"é?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!֤<Pdrs/e2oDoc.xmlTˎ0W?X iBF$LH36`lvB2Uilz<ڴ* c{Ͻkюiåȃx ")u|yX&2 [)X nozldKF"L֫m^Qz+Aj!VUM^I1HȢfAR(8ybJ}; A{[Dc:M r qvNTLvހ󺱅 u;cH<'S\h`R`d˩taFh`WaZn` tq[[0s}uM$$bDe9x,xK˛('Y)e±;{8N#ttŗ6D {~{^Y'kI+Ds׵#PK!M^H drs/downrev.xmlLOK@aiwӪM)^1Ά즉A0o~/_OgCICP Jo4og!1MfH[*@EHH*KHOJQJS*TXY(\]^Ju.^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.P^`Po(@@^@`56CJOJQJaJo(.0^`0o(..``^``o(... ^`o( .... ^`o( ..... ^`o( ...... `^``o(....... 00^0`o(........ ^`OJQJo(-^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(]z9??E;enR th)\=9T  lc o q gX)Gi8Jy$Z 'k'd'QB."3yc9Z;M<q?@BKJ:OMOAPtS;a^|anb*j6kr7r(t#|_|4<V6 BJ0 )GJx0w]{Vhj{wO3 "@@XX X XXUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;(SimSun[SOE. Century Gothic?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qT '!@ @ 0 KqHP  $P#|2!xx  Anna Opiela Anna Opiela   Oh+'0p   , 8 DPX`h Anna OpielaNormal Anna Opiela33Microsoft Office Word@";@ЪN@ @ ՜.+,D՜.+,, hp|     Tytu@ 8@ _PID_HLINKSA N_https://platformazakupowa.pl//T'mailto:poczta@pietrowicewielkie.com.pl  !"#$%&'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`Root Entry Fϒ bData %1Table.?WordDocument74SummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q