ࡱ> \^[oTNbjbj[i[i<`9\9\  00000DDD8|\DD,+++++++$/=2+0+00,u u u 00+u +u u r(T)0( )+,0,0)V2 2))820)u ++,2 R :ZaBcznik nr 3 do SWZ Nr postpowania: ZG.270.3.4.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy/Wykonawcw*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & .& .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Numer faksu: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & .. Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz.U. z 2023 r., poz.1605, ze zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  BUDOWA SKAADU DREWNA W LEZNICTWIE ZAWZ ORAZ W LEZNICTWIE WOLA GRZACSKA prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Baligrd, stanowice dowd potwierdzajcy brak podstaw wykluczenia i speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, tymczasowo zastpujce wymagane przez Zamawiajcego podmiotowe [rodki dowodowe. O[wiadczam, |e uczestnicz w postpowaniu jako: " Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.* " Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami.* " podmiot udostpniajcy zasoby.* O[wiadczam, |e jestem mikro, maBym lub [rednim przedsibiorstwem, zgodnie z definicjami zawartymi w zaleceniu Komisji 2003/361/WE (DzUUE L 124 z 20.5.2003, s.36).* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania, na podstawie okre[lonych w rozdziale 6 ust. 1 , ust. 2 i ust. 9 SWZ przesBanek wykluczenia, o ktrych mowa w: " art.108 ust.1 pkt1) lub 2) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt3 ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt4) ustawy Pzp*, art.108 ust.1 pkt5) ustawy Pzp *, art.108 ust.1 pkt6) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 1) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 4) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 5) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 7) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 8) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 9) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 10) ustawy Pzp* art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t. j. Dz. U. 2024 r., poz. 507). O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia: - okre[lone w art. & & & & & .. ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp), - okre[lone w art. 7 ust. 1 pkt & & .. ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2024 r., poz. 507)* Jednocze[nie o[wiadczam, na podstawie art.110 ust.2 us,N\^djl " J Z .Z\^>|oeo[oQDo|ohhnOJQJ^Jh 1'OJQJ^JhnOJQJ^JhYOJQJ^Jhh 1'OJQJ^Jhh 1'5OJQJ^Jhh 1'5OJQJnH tH #hh 1'6CJOJQJ^JaJhh 1'CJOJQJhh 1'6CJOJQJaJhnOJQJh OJQJh7OJQJhXOJQJ *hh 1'OJQJhh 1'OJQJ,n ` " J $-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd 1'$a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1' & F dxgd 1'dgd 1' dxgd 1' $dxa$gd 1'Z\^RTtdxgd5?l%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $da$gd 1' $da$gdn$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gd 1'l%f>|PRTzǹvj[M6-hho!B*CJOJQJaJnH phtH hhB5OJQJ^JhhBOJQJnHtHhXOJQJnHtHhhzOJQJnHtHhhOJQJnHtHhhOJQJnH tH htI5OJQJ^Jhn5OJQJ^JhtIhtI5OJQJ^JhhnOJQJnH tH h#OJQJnH tH hh*kOJQJnH tH hh~OJQJnH tH nrtvxX\^z~böԶöԶöԶyjyj^OhhnOJQJnH tH hnOJQJnH tH hhzOJQJnH tH hh+OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hh 1'OJQJnH tH hhkhOJQJ^J hhkhOJQJ^JnH tH hhzOJQJ^Jhhz5OJQJ^Jhh~5OJQJnH tH ^T$Nu$dh1$7$8$H$a$gdet$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dhx1$7$8$H$a$gd-D1$7$8$H$M gd+$dx1$7$8$H$a$gd5?$tvPTX`brtxxiXI:I:Ihh+OJQJnH tH hhTOJQJnH tH  hhOJQJ^JnH tH h9RhOJQJnH tH h9RhYOJQJnH tH h9RhOJQJnH tH hYhOJQJnH tH hYhYOJQJnH tH hOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hh~5OJQJnH tH hh+5OJQJnH tH hhT5OJQJnH tH $&GJMNPruw78:^`ŞŞŞŞŞŞŞ}thh9RhJQOJQJ\hOJQJ\hh;OJQJ\hhetOJQJ\hOJQJ\hhOJQJ\hhetOJQJnH tH h OJQJnH tH  hhOJQJ^JnH tH hOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hhOJQJnH tH '8^0!!8x9::D;$dh1$7$8$H$a$gdJQ$dh1$7$8$H$a$gd5?$dh1$7$8$H$a$gdWP$71$7$8$H$^7`a$gdJQ$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dh1$7$8$H$a$gdet@jv,04`dHRT`hyjVBVBVBVB'hh6CJOJQJaJnH tH 'hhT6CJOJQJaJnH tH hhcD1OJQJnH tH hJQ5OJQJnH tH hJQOJQJnH tH hhOJQJnH tH hhTOJQJnH tH hhT5OJQJnH tH hhWPOJQJ\h9RhOJQJ\hUOJQJ\hnOJQJ\h9RhJQOJQJ\h x0OJQJ\.!!!!!!!!!!"88@8n8p8888ðzk\M\M\K\M<@<<<<ǻ}n_P_P@hn@khcD15OJQJnH tH hn@kh5?OJQJnH tH hn@khcD1OJQJnH tH hn@kh&OJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhcD15OJQJnH tH hh5OJQJnH tH hhnOJQJnH tH hnOJQJnH tH h~OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhTOJQJnH tH D;F;H;J;L;N;P;R;;===`>??$d1$7$8$H$a$gd5?$ & Fd1$7$8$H$a$gd$7d1$7$8$H$^7`a$gd5?m$$dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd$dh1$7$8$H$a$gd5?<<<<<<===4=6=<=L=\=`=z====== >>>8>^>`>>>ssgsssgZJshhx5OJQJnH tH hhkhOJQJ^Jh OJQJnH tH hhxOJQJnH tH hh#5OJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhOJQJnH tH hn@khkhOJQJnH tH hn@khkh5OJQJnH tH hn@khcD15OJQJnH tH hn@kh5?5OJQJnH tH >>>>>>? ????|?HDJDDDhFjFlFFFFӸzl_UH_U>hOJQJ^JhhnOJQJ^Jh. OJQJ^Jhh. OJQJ^Jhh. 5OJQJ^Jhh. 5OJQJnH tH hhOJQJnH tH hh?w5OJQJnH tH hh. OJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH h OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhxOJQJnH tH hh?wOJQJnH tH ?|?A|BCCHDJDDhFjFlF~kk$d^`a$gd.  $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $d1$7$8$H$a$gd?w$7dh1$7$8$H$^7`a$gd. $dh1$7$8$H$a$gd. $dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd?w lFFF>GlGGGGGIKK8NNBNDNHNgd$x^`a$gd.  $xa$gd. $dx^`a$gd[t $1$a$gd[t$dx^`a$gd$dx^`a$gd. FlGnGGGGGJ~KKKKKKLNLPLRLLL M8N:N>N@NDNFNJNLNRNTNôp`Y`QMQMQMQMh.,jh.,U hh [hh.6CJOJQJaJ#hhqv6CJOJQJ^JaJ#hh. 6CJOJQJ^JaJhh [6CJOJQJaJhh. 6CJOJQJaJhh. CJOJQJaJhh. OJQJ^Jh[tCJOJPJQJaJ h|6OJPJQJ\nH tH  h[t6OJPJQJ\nH tH HNJNNNPNRNTN $xa$gd. gd:P&P 1h:p 1'. A!n"n#$%  !s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 88 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJN' N Y0OdwoBanie do komentarzaCJaJ<< Y0Tekst komentarzaN/N Y0Tekst komentarza Znak OJPJQJBjB Y0Temat komentarza5\T/T Y0Temat komentarza Znak5OJPJQJ\FF Y0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P Y0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ` >8<>FTN(*+.D;?lFHNTN),-/8@0(  B S  ? ), ! D G n q 1 4 X [  ` c '6 -.*jls|$ $ G J M N   7 8 a d R -3GH\\Z/2)@ F ""yy Er;A9h"R]PCJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hH E"y9h"WW8Num34؄H%$,Vkxv~Yv n!s . !;p+< Z!," 1'E/ 0 x0cD1%3[3x6`7<hNE~GtIoKsLWP7\PJQ}Q9RT [9[sz[-Zf^gkhkjn@k_lmnPrRr[tetqv?wRkw(cyA~2mCU;C o!B|X"G. {P(*k., w N3aR(##+z@}5?,7r|&?x#NTW_= ;S#OL [@  4@ 8Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7. [ @Verdana;ACalibri9. . Segoe UI] StarSymbolSegoe UI Symbol?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1xjƇG" -" -!nx0 JqHX  $P~2! xx  Monika Wjcik$Aneta Wjcik - Nadle[nictwo Baligrd    Oh+'0  < H T`hpxMonika Wjcik Normal.dotm(Aneta Wjcik - Nadlenictwo Baligrd5Microsoft Office Word@Ik@^!g@Xb" ՜.+,0 hp   Microsoft-   Tytu  !"#$%&'()*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry Fp+_1Table12WordDocument<`SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q