ࡱ> NPM]\0bjbj\\4<6i6i yyyyy84\%BUUUUU000%%%%%%%(+d%9y00000%yyUUI%0FyUyU%0%:",T#U܋v" $_%0%#R+vf+T#T#&+yz#000%%*000%0000+000000000 c ?: ZaBcznik nr 4 do SWZ Numer postpowania: RG.271.1.2024 Zamawiajcy: Gmina Dbowa Aka Dbowa Aka 38 87  207 Dbowa Aka Nazwa lub piecz Wykonawcy Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na zadanie inwestycyjne pn.:  Przebudowa drogi gminnej w miejscowo[ci Lipnica na dziaBce nr 53 przedkBadam: WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH zgodnie z warunkiem okre[lonym w SWZ L.p.Rodzaj roboty budowlanej (opis)*Warto[ brutto roboty budowlanej**Data wykonania roboty budowlanej (zgodnie z zawart umow)Miejsce wykonania roboty budowlanejPodmiot, na rzecz ktrego robota budowlana zostaBa wykonana   * Wykonawca, ktry wykazuje robot budowlan, obejmujc zakres szerszy od wymaganego w celu speBnienia warunku udziaBu w postpowaniu, zobowizany jest do podania informacji, |e robota budowlana obejmowaBa swoim zakresem warunki wskazane w Rozdziale VIII ust. 2 pkt 4 SWZ. **\      " $ & * , P ˻˯raP?0ht,hXM"CJaJmHsH ht,h5B*CJaJph ht,h5B*CJaJph ht,h5B*CJaJph ht,h5B*CJaJphht,h~.5CJaJmHsHht,h5CJaJht,hd~5CJaJmHsHht,h5CJaJht,hFH5CJaJmHsHht,h5CJaJmHsH#ht,hCJaJmHnHsHu#ht,hFHCJaJmHnHsHu , p      $& #$/If]b$gd  d<^gdt, Tgd TP T b d l n p      N P R T V X Z \ rg[ggPPPEht,hFHCJaJht,hCJaJht,h6CJaJht,hCJaJ ht,h 5B*CJaJph ht,h5B*CJaJphht,h[ l5CJaJmHsHht,h[ l5CJ\aJht,h[ lCJaJmHsHht,hCJaJmHsHhN95CJ\aJmHsH"hP(h5CJ\aJmHsHht,hCJaJmHsH  P R T V X Z VJ??? $da$gdph $]a$gdphGkdh$$If   6 44 lale4p yt$$& #$/If]a$b$gdGkd$$If   6 44 lale4p ytZ \ ^  4 6 f D| $$Ifa$ $$If]a$ $If]]$]a$ $d]a$ $dha$gdq $dha$gdN9 dhgdq $da$gdph\ ^ T Z    2 4 6 f Dz|~ů꣣ht,hWr56CJaJ"ht,h5CJ\aJnHtHht,h5CJaJ+hN956B*CJ\]aJnHphDrtHhN95CJ\aJnHtHht,hqCJaJht,hd~CJaJht,hCJaJht,hFHCJaJ/|~C4( $G$If]$$G$If]a$kd$$If4ֈtb "*0#44 Faf4p<yt $G$If]$If]^ $If]C4( $G$If]$$G$If]a$kd$$If4=ֈtb "*0#44 Faf4p<yt $G$If] $If]C5'5 $rx^ra$gd $x^a$gdkdkd$$If4ֈtb "*0#44 Faf4p<ytntV*6+F+r+++ʾʰxj\ZL=L=hjh56>*CJaJhjh6>*CJaJUh sh&F56CJaJh sh56CJaJh sh56CJaJh shj56CJaJh sh56CJaJhjh56CJaJhjh56CJaJhjhWr6CJaJhjh6CJaJhjh56CJaJhjhkd56CJaJht,h56CJaJ Wykonawca, ktry wykazuje robot budowlan, obejmujc zakres szerszy od wymaganego w celu speBnienia warunku udziaBu w postpowaniu, zobowizany jest do podania warto[ci brutto roboty budowlanej opisanej w Rozdziale VIII ust. 2 pkt 4 SWZ. W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie, wykonawcy musz wykaza, |e powy|sze warunki speBniaj wsplnie (Bcznie) lub samodzielnie lub polegajc na zasobach innych podmiotw. Do powy|szego wykazu doBczam/y nastpujce dowody okre[lajce czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & UWAGA: Dokument musi zosta podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby lub osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy.      +++++++p-r-t-Z.\...../ŷwwkM/:ht,hkd5>*B*CJOJQJ\^JaJmHphsH:ht,h25>*B*CJOJQJ\^JaJmHphsHht,hop>*CJaJht,h CJaJ ht,h >*B*CJaJphDrht,h >*CJaJht,h>*CJaJht,hWr>*CJaJhjhj56CJaJh sh&F56CJaJh shj56CJaJh sh56>*CJaJhjh56>*CJaJ++p-r-t-Z.\.....00 0"0$0 $7$Ifgdkd$ 7$7$Ifa$gdkd dgdkd $rx^ra$ $ & Fxa$gd  $xa$gdWr$x^`a$gdj $x^a$gdj/./L/T//00 0"0$0&0(0*0,0.00020406080:0<0>0@0B0D0F0H0J0L0N0P0R0T0V0X0Z0\0ĸ}oo}}}}}}}}}hCJOJQJ^JaJhh Ujh UUht,hCJaJht,h6CJPJ]aJht,hop6CJPJ]aJht,hop>*CJaJ:ht,hkd5>*B*CJOJQJ\^JaJmHphsH:ht,hH5>*B*CJOJQJ\^JaJmHphsH%$0&0(0,0.0204080:0>0@0B0D0F0H0J0L0N0$a$$a$ $xa$gdkdUkd$$IfJ0K#K44 lalpN0P0R0T0V0X0Z0\0 $xa$gdkd20p1X. A!"#$% f$$If!vh#v :V 6 5 /  ale4p ytf$$If!vh#v :V 6 5 / ale4p yt$$Ift!vh#v#v#v#v#v*#v0:V 4#,55555*50/ / / / 4 Faf4p<yt $$Ift!vh#v#v#v#v#v*#v0:V 4=#55555*50/ / / / 4 Faf4p<yt $$Ift!vh#v#v#v#v#v*#v0:V 4#55555*50/ / / / 4 Faf4p<yt\$$If!vh#vK#v:V J5K5alp x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy :/: WW8Num1z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num1z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num1z3OJQJ^Jo(L/!L Domy[lna czcionka akapitu1J/1J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/AF Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJRbR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDBbD Tekst podstawowy x*/ar* Lista^JHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JD@D NagBwek  p# mHsHsH@ @ Stopka  p# mHsHsHD^D Normalny (Web) ddaJ@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\bOb kdnormal_tableau$xxa$CJOJ QJ ^J aJmH sH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] < P \ +/\0  Z |$0N0\0 8@0(  B S  ?\\**..QQ0ww|}y\\**..QQ0ww|}y:5|rUpJ,(G^`OJPJQJ^J o(^`OJQJ^Jo(hHoz^z`OJQJo(hHJ ^J `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoZ^Z`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.:5Up}Tr8[9nAOZYSdZ( D.6 2qh9:XM"#!& V'P(o*t,u.n/26N9:nF&FFH,O!P!T*hTnX+`}0`va+ckdph[ l=l@mopWr sy|d~hqFa>Q`b@ UCKNanAv Z6}t}9L6 zbjfr5cx)a h.:W2/N 3v DH~.@4@  *Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Arial Narrow?= .Cx Courier New;WingdingsG. P<*Microsoft YaHeiI Arial Unicode MSEOptimaCambriaC.,.{$ Calibri Light7$BCambriaA$BCambria Math"h kg4Zć4Zć!H<n<n03qP#! xxqZ Dymowski Zbigniew Joanna Kania  Oh+'0|   , 8 D P\dltDymowski ZbigniewNormalJoanna Kania33Microsoft Office Word@ @(܋@^ O@(܋<n ՜.+,0 hp   Kancelaria  Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLORoot Entry F܋QData 1Table'+WordDocument4<SummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8ECompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q