Załącznik nr 5 do SWZ 

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………
(Nazwa i adres wykonawcy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY W ZAKRESIE ART. 108 UST. 1 PKT 5 PZP 
O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ 

W  związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na
„Dostawa samochodu asenizacyjnego do wywozu nieczystości” 
Numer postępowania - 02/D/RPO/2021/RWiK 
Ja niżej podpisany
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej 
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 275) z innym wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu*

 oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 275) wraz z wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu  tj. (podać nazwę i adres)*:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….** 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
                                                                     Podpis osób uprawnionych 
                                                                    do reprezentacji wykonawcy/ów 

* należy skreślić odpowiedni kwadrat, 
** wraz ze złożeniem oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca przedkłada dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty lub oferty częściowej niezależnie od innego Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.