ࡱ> IKHm7bjbj<@dbdb2 >>>>>RRR84$R*'t" I&K&K&K&K&K&K&$)T,o&u>   o&>>& v>>%v I&V"@#P`|{%#%&0*'A#T--##&->#       o&o&%v   *'    -          V :ZaBcznik nr 6 do SWZ Nr postpowania: SA.270.4.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia*: Nazwa i adres: & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & & & ...& ..& & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & & .& & & .& . OZWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALE{NOZCI LUB BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAAOWEJ skBadane na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz.U. z 2023 r., poz.1605, ze zm. - ustawa PZP) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy PZP, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  UBo|enie kostki brukowej z systemem antyprzymrozkowym prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Wichrowo. Po zapoznaniu si z informacjami zamieszczonymi przez Zamawiajcego na stronie internetowej, zgodnie z art. 222 ust. 5 ustawy PZP, o[wiadczam |e: *nie nale| do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw (t. j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1689), o ktrej mowa w art.. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP, z |adnym zwykonawcw, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. *nale| do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu powy|szych przepisw, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP, z nastpujcym wykonawc/wykonawcami, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty wniniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & NRZ\^fhjt # / D I p ²vfvYLYBYBYBYfYh.IOJQJaJh.Ih?OJQJaJh.IhmgmOJQJaJh.Ihmgm6CJOJQJaJh.IhmgmCJOJQJaJh.Ih.I5CJOJQJaJh,5CJOJQJaJh.Ih/'5CJOJQJaJh.Ih@5CJOJQJaJh.IhL5CJOJQJaJh.Ihk5CJOJQJaJh'k5CJOJQJaJh.Ihmgm5CJOJQJaJ,jt `  p ` y$da$gdmgml%f$-D1$7$8$H$M a$gdmgm dx1$gdmgm$a$gdmgml%f  & Fdxgdmgm$ & F dxa$gdmgmdgdmgm dxgdmgm $dxa$gdmgm ` r v ht̽~rcWccWHh.IhLCJOJQJaJhkCJOJQJaJh.IhkCJOJQJaJhQCJOJQJaJh.Ihmgm5CJOJQJaJ'h.Ihmgm5CJOJQJaJnH tH h.IhmgmCJOJQJaJh.ICJOJQJaJh.Ih?CJOJQJaJh.Ihmgm6CJOJQJaJh.Ih?OJQJaJh.IhmgmOJQJaJh.IOJQJaJBf2jlnr(y$dh1$7$8$H$a$gd5<$dxa$gdmgml%f-D1$7$8$H$M gdmgm $da$gdmgm $da$gdmgm$ dx` a$gd$d1$7$8$H$a$gdmgm$da$gdmgml%fV24Vfhjlnr񿯡~k[D0'h.Ihmgm5CJOJQJaJnH tH -h.IhmgmB*CJOJQJaJnH phtH h5<CJOJQJaJnHtH$h.Ih2}CJOJQJaJnHtH$h.IhmgmCJOJQJaJnHtHhJuoh@5CJOJQJaJhJuoh,5CJOJQJhJuoh%<5CJOJQJaJ$h.IhmgmCJOJQJaJnH tH h.IhLCJOJQJaJh.Ihmgm5CJOJQJaJh.IhmgmCJOJQJaJrtlptB|,.4jn <t"NRHF&(@)X)ŹŹ୹š~|lh.ICJOJQJaJnH tH Uh5<CJOJQJaJnH tH $h.IhmgmCJOJQJaJnH tH h.CJOJQJaJh#-CJOJQJaJhCJOJQJaJh]CJOJQJaJh.IhLCJOJQJaJh.IhmgmCJOJQJaJh.Ihmgm5CJOJQJaJ**W zwizku z tym, |e nale| do tej samej grupy kapitaBowej ze wskazanym powy|ej wykonawc/wykonawcami, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty w niniejszym Postpowaniu, w zaBczeniu przedstawiam dokumenty oraz informacje potwierdzajce przygotowanie przeze mnie oferty niezale|nie od innego wykonawcy/wykonawcw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & . O[wiadczam, |e mam [wiadomo[, |e zgodnie z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si Wykonawc, je|eli Zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e Wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw, zBo|yli odrbne oferty, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty niezale|nie od siebie. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & -------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy . W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, czy Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania izBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     \ str. PAGE \* MERGEFORMAT1 (^))b**,/.//L1N1111X3}}ss $xa$gdmgm$dx^`a$gd?$d^`a$gdmgm $dxa$gdmgm-D1$7$8$H$M gdmgm$dxa$gdmgml%f$7dh^7`a$gdmgm$dh1$7$8$H$a$gdmgm X)))J*`****:+@+++.///111`2b2R3T355 6βΞΏqfq[qNqh]hmgmOJQJaJh6OJQJaJhI6OJQJaJh]hmgm6OJQJaJh.Ih-I6CJOJQJaJh.Ih-ICJOJQJaJ'h.Ihmgm5CJOJQJaJnH tH h.Ihmgm5CJOJQJaJh#-CJOJQJaJh.IhmgmCJOJQJaJh.ICJOJQJaJnH tH $h.IhmgmCJOJQJaJnH tH X345b7d7h7j7n7p7t7v7z7|77777777$a$gdL $ p#a$gd7(gd}#$dxa$gdmgml%f$x^`a$gdmgm $xa$gdmgm 68667b7d7f7j7l7p7r7v7x7|7~77777777777777ȽqmihuZVh}# jhd.h}#OJQJU*h'kOJQJmHnHu*jhd.h}#OJQJUhd.h}#OJQJhd.h7(hL6CJ]aJh5<6CJ]aJh jh Uh.IhmgmCJOJQJaJh]hmgm6OJQJaJh]hV6OJQJaJ:P&P 1h:p`v. A!n"n#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T }#Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j mgm NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy d/d }# TitleStyle05B*CJ OJPJQJ_HaJmHphsHtH8@8 }#0NagBwek  p#N/N }#0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 @"4 }#0Stopka  p#J/1J }#0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHFBF {m0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/QP {m0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJbobb ^EDefault 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHN/qN mgmNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHbOb mgm Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@ mgm0Tekst podstawowyxN/N mgm0Tekst podstawowy Znak OJPJQJH HQ0PoprawkaOJPJQJ_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] *@ 1114 rX) 67 (X37+-4!8@0(  B S  ? _Toc460529811 DI  ./34 ./34"" Er;A=.jr;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.=.j E"WW8Num34^7$ 2?o@tDtF'G5P]S;UuZV 4XL[V^=bh?ABCDEFGJRoot Entry F|{L1Table!-WordDocument<@SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q