ࡱ> \^[1bjbj5@}} jj########8$LP$4#=$$$$$$_%_%_%l<n<n<n<n<n<n<$A@Bn<E#_%_%_%_%_%<##$$<9'9'9'_%:#$#$l<9'_%l<9'9'K4/6$PALG#%z5X<<0=5QC%QC066VQC#l9_%_%9'_%_%_%_%_%<<&_%_%_%=_%_%_%_%QC_%_%_%_%_%_%_%_%_%j ~":ZaBcznik nr 4 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY Wykonawca: Nazwa:& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................... Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....................... KRS/CEiDG): & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr NIP/PESEL:& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wpisa w zale|no[ci od podmiotu ) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na: Dostawa preparatw do |ywienia dojelitowego (|ywienie domowe), sprztu jednorazowego u|ytku do |ywienia dojelitowego oraz dowz do miejsca zamieszkania pacjenta.  nr sprawy NZZ/05/D/24 O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Prawo zamwieD publicznych. nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. 2022 poz. 835). W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia niniejsze O[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Prawo zamwieD publicznych Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2&*,.Z\^`v X ^ b   f r t ȻzhYhYhYhYhYhYhYhYhYhYhhH5CJOJQJ^JaJ#h3:hH5CJOJQJ^JaJ#h-hH5CJOJQJ^JaJhH5OJQJ\^JhmhH5OJQJ\^J#hOhH5CJOJQJ^JaJhH5CJOJQJ^Jh7J5CJOJQJ^JhOh7J5CJOJQJ^Jhm~5CJOJQJ^JhW5CJOJQJ^J,.^`v t J N ~  $7$8$H$a$gdmdhgdV]VgdHdhgdHA]AgdH]gdH dh]gdHdgdH$a$gdH $7$8$H$a$gdH$a$gd7J$a$gdHt : H J L N z | ~ F H ݿ~n]L8)hd5CJOJQJ^JaJ&h{Oh5>*CJOJQJ^JaJ!h{Ohm5>*OJQJ\^J!hhm5>*OJQJ\^Jh\)hm5OJQJ\^Jhm5OJQJ\^Jhmhm5OJQJ\^J#hOh7J5CJOJQJ^JaJ#hOhm5CJOJQJ^JaJh[u5CJOJQJ^JaJhH5CJOJQJ^JaJ#h3:hH5CJOJQJ^JaJ hR3!hHCJOJQJ^JaJ F H F qd-DM gdc"$ & F Vdh^`Va$gdl="$ & F Vdh^`Va$gdm-DM ^gd$dd*$1$9Da$gd=gdy  gdZ0.gd$-gd9 $dha$gdD() $7$8$H$a$gdm D F ǵqYH7 h,svhmCJOJQJ^JaJ h,svhcCJOJQJ^JaJ/h,svhc5B*CJOJQJ\^JaJph)h,svh :B*CJOJQJ^JaJphh$-hm6h$-h56_Hh$-h56_HnHtHh7}m56B*]_Hph"h$-h556B*]_Hphh$-h56B*]_Hphh$-h56hywhZ056h$-OJQJ^Jh-hyOJQJ^JJL(*,пudRdE4 h,svhHCJOJQJ^JaJh,svh-8OJQJ^J#hh96CJOJQJ^JaJ hh9CJOJQJ^JaJ h,svh9CJOJQJ^JaJ h,svhcCJOJQJ^JaJ,h,svhcB*CJOJQJ]^JaJph hl=hiQCCJOJQJ^JaJ hiQChiQCCJOJQJ^JaJhmCJOJQJ^JaJ h,svhmCJOJQJ^JaJ h,svhCJOJQJ^JaJ(*,>&&&','u$ da$gd $dT*$1$a$gd $dha$gdl= $dha$gdZgdZ$ da$gd-8$ da$gd9$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gd9 d*$1$gd9$a$gdc ,<>@&6&&&&&&','.'0'ϽﻪyhVhE6hiQC5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hl=hZCJOJQJ^JaJhD()CJOJQJ^JaJ#hiQChZ6CJOJQJ^JaJ hT#h,svCJOJQJ^JaJU#hT#hZ6CJOJQJ^JaJhiQC6CJOJQJ^JaJ hT#hCJOJQJ^JaJ hT#hZCJOJQJ^JaJ Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG ) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & &     ,'.'0'2''''****+++++$ da$gd$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gddhgdH $dha$gd $dha$gdZ $dha$gdmdhgdD() $dha$gdZ0'2'L'P'd'h'z'|''''''''''''((())))*2**۽yykZI h1h;-CJOJQJ^JaJ hnhnCJOJQJ^JaJhnCJOJQJ^JaJhH6CJOJQJ^JaJ#hHhZ6CJOJQJ^JaJ h,svhZCJOJQJ^JaJ#h,svhZ5CJOJQJ^JaJhZ5CJOJQJ^JaJhm5CJOJQJ^JaJ#hmhZ5CJOJQJ^JaJ#hmhiQC5CJOJQJ^JaJ*****+++++++,- ..оаugVDV6hCJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^Jhh5OJQJ^JhhZ6OJQJ^J hHh{OCJOJQJ^JaJh{OCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hHh6CJOJQJ^JaJ hHhCJOJQJ^JaJ h,svhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJ+++..... ////j/41u $dha$gdZ $dha$gdD()dhgd $a$gd=$ dh^ `a$gdD$ da$gd $&7*$1$]&^7a$gdH $dT*$1$a$gdH $dha$gdD $dha$gd $dha$gd .(....... / ////*/­|k\J;)#hmhZ5CJOJQJ^JaJhD5CJOJQJ^JaJ#h h 5CJOJQJ^JaJhD6CJOJQJ^JaJ h hDCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ#hHhH6CJOJQJ^JaJ hHhHCJOJQJ^JaJ)hDh;-B*CJOJQJ^JaJphh;-CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h1h;-CJOJQJ^JaJ h1hCJOJQJ^JaJ */h/j/214181v1111111111111Ϳͮ}uquququq}h7jh7U h\EhZCJOJQJ^JaJh\ECJOJQJ^JaJ#hHh6CJOJQJ^JaJ hHhCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJ h,svhZCJOJQJ^JaJ#hD()hZ5CJOJQJ^JaJhD()5CJOJQJ^JaJ416181v1111111111111gd-8$ da$gd\E$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gd $dha$gdZ $dha$gdZ3 0&P 1. A!n"#7$S% ^/ 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHHH  NagBwek 1$@&5CJ(OJQJ\::  NagBwek 2$@&5ff  NagBwek 3"$$qd*$1$@&]qa$5CJOJQJ\^JTT  NagBwek 4$$*$1$@&a$5CJPJ\aJPP Z NagBwek 5 <@&56CJ\]aJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy NB@N Tekst podstawowy$a$ CJ$OJQJ> @> Stopka p#*$CJaJP  %'Tekst podstawowy 2, Znak Znak,Znak Znak*$CJaJmHsHtHJ"J Zawarto[ tabeli $*$CJaJH>@2H TytuB$ i da$5aJFBF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/RL ust $<<^`a$ CJ_HaJhQbh Tekst podstawowy 3$d*$1$a$B*OJQJ^JphPZ rP  U ZwykBy tekstCJOJQJaJmHsHtHF/F  UZwykBy tekst Znak OJQJ^JbC b {0Tekst podstawowy wcityx^ mHsHtHX/X {0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ4/4 Q;ust Znak CJ_HaJ:: 7JStandard *$1$7$aJj j -80Tekst przypisu dolnego$a$CJOJQJaJmHsHtHb/b -80Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJmHsHtHP& P -80OdwoBanie przypisu dolnegoH*  '= Akapit z list,CW_Lista,Akapit z list5,Akapit normalny,Akapit z list3,Akapit z list31,Odstavec,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,maz_wyliczenie,opis dzialania,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Lista XXX ^ mHsHtHP/P #Z No Spacing! CJOJ QJ _HaJmHsHtH o" $ZXList Paragraph,L1,Numerowanie,zwykBy tekst,List Paragraph1,BulletC,normalny tekst,Obiekt "^m$ OJPJ QJV/1V !ZNo Spacing Char CJOJ QJ _HaJmHsHtH </A< "ZList Paragraph Char,L1 Char,Numerowanie Char,zwykBy tekst Char,List Paragraph1 Char,BulletC Char,normalny tekst Char,Obiekt Char$CJOJPJ QJ_HaJmHsHtH/Q g\FTekst podstawowy 2 Znak, Znak Znak Znak,Znak Znak Znak,Znak Znak Znak1CJ4W a4 !/` Pogrubienie5\/q  iQC Akapit z list Znak,CW_Lista Znak,Numerowanie Znak,L1 Znak,Akapit z list5 Znak,Akapit normalny Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list3 Znak,Akapit z list31 Znak,Odstavec Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,maz_wyliczenie ZnakCJaJN' N 0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD *0Tekst komentarza)CJaJBB )0Tekst komentarza ZnakNj N ,0Temat komentarza+5\mHsHtHH/H +0Temat komentarza Znak5\J/J .$-Bez odstpw Znak_HmHsHtHP`P -$- Bez odstpw.1$7$8$H$_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ t ,0'*.*/1  ,'+411 8@0(  B S  ? :]FVX\]as:SE E G t @ @ R`P]RR E B | | ~ ~    z$dHxumҬw6?^?A$>(j EȈ[ocwo$>(%evs@^`OJQJ^Jo(hH.@Y^`OJQJ^Jo(hH)0^`567>*B*CJH*S*^JaJo(phwh.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.7 ^`OJQJo(-7 ^`OJQJo(o7 ^`OJ QJ o(7   ^ `OJQJo(7 ``^``OJQJo(o7 00^0`OJ QJ o(7 ^`OJQJo(7 ^`OJQJo(o7 ^`OJ QJ o(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^h`o(h^h`o(.0^`0o(..8^8`o(... 8^8`o( .... `^``o( ..... `^``o( ...... ^`o(....... ^`o(........ hh^h`OJQJo(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`o(- w6?oc%evz{L Ht Hv woj E?ALxuwm1wm1(q @Y^`OJQJ^Jo(hH) :wqozko*ox2 0E ooU<o$lEo'!o/o}os!o5#o%o|y'op(og,oaM]/o\0od4oH8o#"8o(u8o`:o~;o_K<(Qo?>o@oi@o6iE3FoGgHKGJo LJo&Ko?;Lo)OoWiPoUrG7Von2Yo1`YoI7JCXNsN{O UFWg,YkUYhZR[(f]v)^"bcc%c*Ucccwe(heu)fhiMli,[jqj"kUkm:m7}m(opHgt,svu;w.)xtzF|}&~+E K@a`<~N}umy9Gxl55RT#2>1rH\)22jXz(mn\qDTWuX(&hd?y!;I-!ybO$-[ -`ls"g\r3lm~A==m:}Q;AKIKe-+V&_O 55[u>B91m| 5jf\{ @FFFF@  &Unknown G* Times New Roman5Symbol?. * ArialArialuTimesNewRomanPS-BoldMTTimes New Roman9GaramondI. ??Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New; Batang7..{$ Calibri;WingdingsA$BCambria Math"rH{'J  !n7G24  KqHP  $P U2! xxzaBacznik nr 7 zamwienia nzz.jurakp0         Oh+'0  0 < H T`hpxzaacznik nr 7 zamwienia Normal.dotm nzz.jurakp19Microsoft Office Word@2~@H>d@n@P{G ՜.+,0 hp|    zaacznik nr 7 Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry F@NG_Data !1Table)CWordDocument5@SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q