ࡱ> FHEW(bjbjff70iis N N 874k?1rrr0000000)350-rrrrr00zzzrp0zr0zzr%T&0D^/T&010?1&zs6s6&&Js6& rrzrrrrr00rrr?1rrrrs6rrrrrrrrrN c :ZAACZNIK NR 2 INW.271.3.2024 Wykonawca: _____________________________________ (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) O[wiadczenie Wykonawcy/podmiotu udostpniajcego zasoby* skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych oraz art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonym w trybie podstawowym na realizacj zadania pn. Prace konserwatorsko-restauratorskie ko[cioBa pw. NMP w Starym Lubotyniu o[wiadczam/y, co nastpuje: 1. O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2. O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1 i 4 ustawy Prawo zamwieD publicznych. 3.$,.0:    " l n ͼ~gP;;;P)h}h!B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}h!5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hQ5B*CJOJQJ^JaJph&&& h}h _HCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJ h}h/eCJOJQJ^JaJ h}hpCJOJQJ^JaJ h}h]\CJOJQJ^JaJ h}hBzXCJOJQJ^JaJ h}hoOSCJOJQJ^JaJ   " n    | " $a$gd@?$-DM a$gd@? -DM gd _H]gd#%gd! -DM gdeR$-DM a$gdpn    6 z |   @ ؖhQh:,h}h8~25B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hr95B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hhB5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hp5B*CJOJQJ^JaJph&&&&h{5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hQ5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hx5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}h@?5B*CJOJQJ^JaJph&&& h}h#%CJOJQJ^JaJ@ L X " 0վx`KK;K&)h =huB*CJOJQJ^JaJph&&&h&h&5OJQJ\^J)h}h[t3B*CJOJQJ^JaJph&&&/h}h _H5>*B*CJOJQJ^JaJph&&&/h}h@?5>*B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hx5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}h@?5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h#h#5B*CJOJQJ^JaJph&&&,hh5B*CJOJQJ^JaJph&&&&h5B*CJOJQJ^JaJph&&& "    "Z$\$,&.&0&''$a$gdC $a$gd#%$^`a$gdu $dha$gdu$d^`a$gdu 7$8$H$gdu$d^a$gdu$d^`a$gdu$dd[$\$a$gdS   """"# $X$Z$\$^$`$&*&,&.&įt_tƯJ)h}h#%B*CJOJQJ^JaJph&&&)h#h#B*CJOJQJ^JaJph&&&)hahuB*CJOJQJ^JaJph&&&&hu5B*CJOJQJ^JaJph&&&#huB*CJOJQJ^JaJph&&&)h}huB*CJOJQJ^JaJph&&&U,h}hu5B*CJOJQJ^JaJph&&&hkmhu^J hu^Jh}hu^Jh}hu5^J O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. ________ ustawy Prawo zamwieD publicznych (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r., poz. 835). 5. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA! Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF. *niewBa[ciwe skre[li     PAGE  .&0&'''''''''''''''''''''''''Կ||qc[W[W[W[WPLh6666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D i~kNormalnyCJ_HaJmHsHtHTT i\ NagBwek 3$ & F*$@&5aJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy FF Wp Tekst dymkaCJOJQJ^JaJD@D ~cNagBwek  p# mHsHtH@ @@ ~c0Stopka  p# mHsHtH0)@!0 F= Numer stronyX/2X ?P]Default1$7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtH2122 ?P]CM39 B*ph4124 ?P]CM21d B*ph4124 ?P]CM22d B*ph2122 N.CM5d B*ph2122 N.CM6d B*ph2122 N.CM7d B*ph:/: ' NagBwek ZnakCJaJF/F i\NagBwek 3 Znak5CJaJtHj@j ( Akapit z listd^m$CJOJPJQJ^JaJtH 6/6 8!0 Stopka ZnakCJaJPZP C ZwykBy tekstCJOJQJaJmHsHtHB/B C ZwykBy tekst ZnakOJQJN' N }0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD "}0Tekst komentarza!CJaJB!B !}0Tekst komentarza ZnakBjB $}0Temat komentarza#5\H/AH #}0Temat komentarza Znak5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0 n @ .&'( " '( !8@0(  B S  ?r s u v x y { | ~  r <<a i j m n r s u v x y { | ~  =Ycrtu}]^_W X q r s s v v   Er;A-tlXm>YsbS^`)^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o() ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`5o() ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.-tlX>Ys EWW8Num1#~ &?+Rf5r>3u>/?A(A9AaFAp[A6BpB{gD1E7Er^E F!F\F=GQG,RGDZGaZGH>MH[H _HoHIIVIJK4KFKSK]LzfL,MPM FN-P PPU^P+nPvPQ QQWQ R+RrR#sR|RoOSZS T T'Tw8TU6U9;W?WXWeW&XhjJ}"$/K P @NSQ0@eir'}v2n5<] d|#gCyY2w]\+2.`3*[Xm^kWp!*{= jC7`rtyz$eN >09TjQ=F=k{l&%9w$s~5yEjW^c1B(l)U[1!=4w}3Ont h\NPR"j}HMbQLY}'iixF ^ +n%43<TUc?M0Tk78~ C 2WaP)Vmni$4eRx@xSZ0@~XbbE\vQ0j~6jfFxt4H?d#@o5TU\XY'x+@?/,fA{JO dj#rXQ8`t]8`:9rc3,m2PtQUS`k'CW&+P U5))Hn:Ccky?6`LLd^4MGR,F1?b3Yks u @(  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier NewC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1g `YY!S0o o 2q@P ?yE2!xxF Gmina Stary LubotyDDariusz WybraniakPrzemek Kocielski    Oh+'0   @ L X dpxGmina Stary LubotyDariusz WybraniakNormalPrzemek Kocielski31Microsoft Office Word@@:i @"6}&@z|BV@TbS/TY ՜.+,0 hp|  o  Gmina Stary Luboty Tytu  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry FP^/TI1Table6WordDocument70SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q