ࡱ> \^[a\8bjbjZZ4Lp0ip0i 8L/T1Jnv$1 1 1 1 1 1 1$46\.1]nn.11d11V+,0+0101+-7-7$,,&-7,.1.11-7 c ]:ZaBcznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Zamawiajcy: Gmina Wsosz Plac Wolno[ci 17 56-210 Wsosz Nazwa i adres podmiotu skBadajcego ofert: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .. NIP ....................................................... REGON .................................................................................... Kwalifikacja Wykonawcy: 1) Mikroprzedsibiorstwo 2) MaBe przedsibiorstwo 3) Zrednie przedsibiorstwo 4) jednoosobowa dziaBalno[ gospodarcza 5) osoba fizyczna nieprowadzca dziaBalno[ci gospodarczej 6) inny rodzaj [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]  Odpowiadajc na ogBoszenie dotyczce zamwienia publicznego prowadzonego w trybie art. 275 pkt 2 na zadanie pn.  PRZEBUDOWA ODCINKA DROGI GMINNEJ NR 120168D, LUBIEL  DROGA DOJAZDOWA DO GRUNTW ROLNYCH oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia zgodnie z wymogami zawartymi wSpecyfikacji Warunkw Zamwienia za nastpujc cen: Warto[ netto oferty: & & & ..& & & & & & & & & ... zB VAT & & & .. % & & & & & & & & & & & & & .. zB Warto[ brutto oferty: & & & ..& & & & & & & & & ... zB sBownie zBotych: ......................................................................................................................... oraz udzielam gwarancji na przedmiot zamwienia w ilo[ci: 24 miesice + dodatkowo & & .. miesicy = & & & miesicy OZWIADCZENIA O[wiadczamy, |e: zapoznali[my si z warunkami podanymi przez Zamawiajcego w SWZ iniewnosimy do nich |adnych zastrze|eD, uzyskali[my wszelkie niezbdne informacje do przygotowania oferty iwykonania zamwienia. akceptujemy wzr umowy oraz termin realizacji przedmiotu zamwienia podany przez Zamawiajcego, uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert przez 30 dni od dnia upBywu terminu skBadania ofert, W przypadku udzielenia nam zamwienia zobowizujemy si do zawarcia umowy na zasadach okre[lonyc.0VXp> l һ阄vk[kMkMMkM?hX1he5OJQJ^JhX1h5OJQJ^Jh%2h95>*OJQJ^Jh%25OJQJ^JhX1h "M5OJQJ^J&hX1h ~CJOJQJ\]^JaJh,w5CJ\]aJ,hjh%25>*CJOJQJ\]^JaJ,hjhj5>*CJOJQJ\]^JaJ,hjh=5>*CJOJQJ\]^JaJ,hjhe5>*CJOJQJ\]^JaJ.0VX < y $ & $F]Fa$gdDiY$Fdh]Fa$gdDiY $dha$gdDiY$^`a$gde $L^La$gde,]^,`gda5]gd|j= -DM gd,w$a$gd,w$a$gdDiY / ; < a q x y  " $ & V X H  ޿бuuuuuuuuuuuuuud h=h=CJOJQJ^JaJ hMBch=CJOJQJ^JaJh=h "MOJQJ^Jh=h=OJQJ^J hVh=CJOJQJ^JaJhDiYCJOJQJ^JaJ hVh<CJOJQJ^JaJh=CJOJQJ^JaJ hVhDiYCJOJQJ^JaJ hX1h "MCJOJQJ^JaJ#& X H $$If^`a$gdMBc$^`a$gde  `xh`XX`H$^`a$gdBo6$a$gdG$a$gdA$^`a$gdekd$$IfF0# t0644 lapytMBc j$TX^`lr̽zffffffffffffUC#hX1h "M5CJOJQJ^JaJ hVh9~9CJOJQJ^JaJ&hGhG5>*CJOJQJ^JaJhV5CJOJQJ^JaJ#hVhHb5CJOJQJ^JaJ hVh<CJOJQJ^JaJ hVh/3CJOJQJ^JaJh5tCJOJQJ\^JaJ#hVhVCJOJQJ\^JaJ hVhVCJOJQJ^JaJ hVheCJOJQJ^JaJ:DJdlprtTV\^nܸܦܔp^N>Nh!h<OJQJ\^JaJh!hOJQJ\^JaJ#h>hh>hCJOJQJ\^JaJ#h>hh/3CJOJQJ\^JaJ"h!h>h5OJQJ\^JaJ"h!he5OJQJ\^JaJ"h!hBo65OJQJ\^JaJ"h!h<5OJQJ\^JaJ"h!h%25OJQJ\^JaJ"h!hP5OJQJ\^JaJ"h!hYK5OJQJ\^JaJrtVv$ & F^`a$gde$a$gd9~9$a$gdRgd<Ddh-DM ]DgdA+Ddh-DM ]Dgd/3Ddh-DM ]DgdBo6D-DM ]DgdBo6Ddh-DM ]DgdP nP,8,b,,xk^MKM: hVhDiYCJOJQJ^JaJU hVhRCJOJQJ^JaJhX1ha5OJQJ^JhX1heOJQJ^J hVh6CJOJQJ^JaJ hVheCJOJQJ^JaJ#hVhRCJOJQJ\^JaJ&hVhR>*CJOJQJ\^JaJhX1h=OJQJ\^JaJh|j=OJQJ\^JaJ"hA+h=5OJQJ\^JaJh!h/3OJQJ\^JaJP,d-f--z..|||$$If^`a$gdMBc$^`a$gd|j=$ & F ^`a$gd|j=$ & F ^`a$gd|j=$ & F ^`a$gd|j=$ & F ^`a$gde h w niniejszym postpowaniu, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiajcego. O[wiadczam, |e cz[ciowy zakres objty niniejszym zamwieniem wykonam z udziaBem podwykonawcw. Opis cz[ci zamwienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcWarto[ lub % cz[ zamwienia jaka zostanie powierzona podwykonawcyFirma (nazwa) podwykonawcy   5. O[wiadczamy, |e wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. 6. Oferta zostaBa zBo|ona na & & & & & & & & .. stronach 7. Do oferty doBczono: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., Osoba wyznaczona do kontaktw z Zamawiajcym: ................................................................................ numer telefonu: ...................................................... e-mail: ................................................................ ..............................., dnia ......................... ............................................................... Podpis osoby/b uprawnionych doskBadania [wiadczeD woli wimieniu Wykonawcy UWAGA! Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie Pdf.     PAGE  , -b-d-f--z................//0N0R0`01111v111Ŵ֣}}mm}m}\\ hVheCJOJQJ^JaJh|j=CJOJPJQJ^JaJ$h|j=h|j=CJOJPJQJ^JaJ$hF> h|j=CJOJPJQJ^JaJ hF> h|j=CJOJQJ^JaJ hMBch.CJOJQJ^JaJ hMBch.CJOJQJ^JaJh|j=CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJh>hCJOJQJ^JaJ"......`LLLL$$If^`a$gdMBckd$$IfFF x#   t06    44 lapytMBc......`LLLL$$If^`a$gdMBckd/$$IfFF x#   t06    44 lapytMBc.../R011v11`XSSSKXX$a$gd|j=gd|j=$a$gd|j=kd$$IfFF x#   t06    44 lapytMBc112T2222n3333334>4P4\4`444444ʼʭuduR@#hVh45CJOJQJ\^JaJ#h|j=h+CJOJQJ\^JaJ h|j=5CJOJQJ\^JaJ&hVh+5CJOJQJ\^JaJ#hVh+CJOJQJ\^JaJ#hVh%2CJOJQJ\^JaJh|j=CJOJQJ\^JaJh|j=CJOJQJ^JaJ hVheCJOJQJ^JaJ#hVhCJOJQJ\^JaJ#hVheCJOJQJ\^JaJ112T2222344444 66$F]F^a$gde $]a$gde$  !^`a$gdL&$  !^`gd|j= $dha$gd|j= $h^ha$gd$ & F $ 8^8`a$gde4444.52565 66$6n66666666668&8(8ҞxxxVVE hhCJOJQJ^JaJChh56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtHhA+OJQJ^Jh!omOJQJ^J#hVhR6CJOJQJ^JaJ#hVhe6CJOJQJ^JaJ h.h=CJOJQJ^JaJ h.heCJOJQJ^JaJhX1heOJQJ^JhX1hVOJQJ^JhVOJQJ^Jh9OJQJ^J66666666&8(8*8.8084868:8<8@8B8T8V8X8Z8\8&`#$$a$gd[/ dh1$gd$ E*$9Da$gdgd S (8*8,8.80828486888:8<8>8@8B8D8P8R8T8V8X8Z8\8hS@hN hN0JjhN0JUh\jh\U h=h[/CJOJQJ^JaJ21h:p:x. A!"#$n% $$If!vh#v:V F t065pytMBc$$If!vh#vd :V F t065 5 apytMBc$$If!vh#vd :V F t065 5 apytMBc$$If!vh#vd :V F t065 5 apytMBcx666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHH@H e NagBwek 1$$@&a$ 5CJ aJJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy N/N eNagBwek 1 Znak5CJ _HmHsHtHDQ@D eTekst podstawowy 3aJZ/Z eTekst podstawowy 3 ZnakCJ_HmHsHtH< @"< eStopka  p#CJaJ>/1> e Stopka Znak_HmHsHtH>/@B> eLista^`CJaJ\OR\ epkt,$Sdh<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ0)@a0 e Numer strony@r@ eNagBwek  p#CJaJB/B e NagBwek Znak_HmHsHtHFF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtt /xTabela - Siatka7:V0LBL )M0Tekst podstawowyx mHsHtHJ/J )M0Tekst podstawowy ZnakCJaJV/V Default 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] )JL  n,14(8\8 !#%& ...16\8  "$ !8@0(  B S  ? _Toc161647348 _Toc161806969 _Toc191867097 _Toc192580991** $'**oqpp  # ) + a k ORT'*oqpp  # ) + a k ORT'*w]@>+dB2r*"Cb^bJ.L2=YXoB% hh^h`56CJOJQJo(hH) ^`5o(hH. $ $ ^$ `5OJQJo(hH@ ^@ `o() ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`CJaJhH.h ^`hH.h ^`hH)h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`o(hH)hh^h`56o(hH.  ^ `56CJOJQJo(hH) ^ `o( xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(ZaBcznik Nr .^`.L^`L.  ^ `.\ \ ^\ `.,L,^,`L.^`.^`.L^`L.hh^h`CJOJQJo(hHZaBcznik Nr do SIWZ ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^bJ*"Cw]@YXo.LdBwd8WvRWt)hs>Njbjl"د d8Wu^چZ!4X!k%T\uOA*T*8@iM* "YHn S ~ `! F> a]hlBC',S}1"&!L&$5&'Cn'|L*%,E ,{E-[/X1%2/3"A445Bo6H99~9n; <7<.=|j=y=`n?2@S@I6A5DA|DUF'CI_gIKHK5rLM "MNE PP{KP}RS@SiSkSsSTYU9KVDX7YDiYZ5Zj]g^zacMBcdSderij%jK*kRk"l!om?$p[p5tot{t:xW y@0yz[{ |UP} ~pi~'n~BS=>)MU7s"L@w,wSV a>AC {V^ J\?$sVCF> /%cw*fd1 Y2/U61sF>h\hR ]o9Xt=R~$'X'9ke+MA+=+F8hvU7IQ^Hb$6 j?"}oe!Jh?.=d;5pesM|l l>@ku ,66Mm}*<P{0 H#8+"Ox~(\$ mb Z&-+CV YKFj!;# ;a5I1G<)Z/xp#@    X)@ ,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriI Arial Unicode MSUR Univers-PLCourier New5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qMZfƧ(r& & !0  3q@P?S@2!xx))  NatkanskaJoanna Pawliczak$      Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp NatkanskaNormalJoanna Pawliczak173Microsoft Office Word@D]"@CH@@x&  ՜.+,0 hp  Starostwo Powiatowe   Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry F0_Data '1Table/Q7WordDocument4LSummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q