ࡱ> DFCbjbjtWtW40=g=gggggg{{{8D<{33III$$$w"v-g$$$$$ggII$RgIgI$@I+v(Xn0`,""&"g$$$$$$$P$$$$$$$"$$$$$$$$$c -: WIiZP.271.7.2021.MKs ZaBcznik Nr 3 do SWZ Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) O Z W I A D C Z E N I E W Y K O N A W C W WSPLNIE UBIEGAJACYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) DOTYCZCE ZAKRESU ROBT BUDOWLANYCH/DOSTAW/USAUG KTRE WYKONAJ POSZCZEGLNI WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCY SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa drogi gminnej nr 110766D  ul. JarosBawa Dbrowskiego w Strzegomiu prowa (*<>XZdhjר{ffffffffO;'hh5OJPJQJ^JnHtH,h%}hCJOJPJQJ^JaJnHtH)h5CJOJPJQJ^JaJnHtH)h\5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h!i3h!i35CJOJPJQJ^JaJnHtH1h0+h!i36CJOJPJQJ\]aJnHtH+hn6CJOJPJQJ\]aJnHtH+h0+6CJOJPJQJ\]aJnHtH$h!i3h!i3CJOJPJQJ^JaJ>j 8 n d*$1$7$gdBd*$1$7$]Bgdd*$1$7$gdAd*$1$7$]Agd%}d*$1$7$gd%}$d*$1$7$a$gd0+$d*$`a$gd0+      " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : l n p űttt``M$hhOJPJQJ^JnHtH'hh5OJPJQJ^JnHtH/hh6CJOJPJQJ^JaJnHtH!h6OJPJQJ^JnHtH'hh6OJPJQJ^JnHtH'hh6OJPJQJ^JnHtH$hhOJPJQJ^JnHtH$hhOJPJQJ^JnHtH'hh5OJPJQJ^JnHtH   0 B T ^ ٰw_________/hh5CJOJPJQJ^JaJnHtHhCJOJQJ^JaJ&h%}CJOJPJQJ^JaJnHtH,h%}hCJOJPJQJ^JaJnHtH/hh6CJOJPJQJ^JaJnHtH!h6OJPJQJ^JnHtH'hh6OJPJQJ^JnHtH$hhOJPJQJ^JnHtH" ^ T " z$d$*$1$7$Ifa$gdG_d*$1$7$gd$ da$gdw$dh]a$gd $da$gd$d*$1$7$a$gd$d1$7$8$H$a$gd dh]gd   , N R T    " . Z 绣kkkkPkk4h5>*CJOJQJ\^JaJfHq :hh5>*CJOJQJ\^JaJfHq 2hh5>*CJOJPJQJ^JaJnHtH/h%}h5CJOJPJQJ^JaJnHtH,h%}hCJOJPJQJ^JaJnHtH)h5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h%}h5CJOJPJQJ^JaJnHtH  . D R T V X  NPTXZɶ~kkikkYkHHHHH!hhB*OJQJ^JphhOJPJQJ^JnHtHU$hhOJPJQJ^JnHtHhn5OJQJ]^Jhn5OJQJ^JhnOJQJ^J*hvh5OJPJQJ\^JnHtH$hvhOJPJQJ^JnHtH1h5CJOJQJ\^JaJfHq :h5B*CJOJQJ\^JaJfHph333q dzonego przez Gmin Strzegom o[wiadczamy, |e nastpujce roboty budowlane/dostawy/usBugi wykonaj: Lp.Zakres robt budowlanych/dostaw/usBug , ktre wykona wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia Nazwa wykonawcy  Data & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)      PAGE 2 04`tvȳttttttttttttt_ttttH,h%}hCJOJPJQJ^JaJnHtH(hhCJOJQJ^JaJnHtH+hh5CJOJQJ^JaJnHtH$h%}hOJPJQJ^JnHtH+h%}h5@OJPJQJ^JnHtH)h5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hh5B*CJOJQJ\^JaJphhB*OJQJ^Jph!hhB*OJQJ^JphV>!d$*$1$7$G$If]!gdG_kd$$IfGF %*     44 lapytG_d$*$IfgdG_$d$*$Ifa$gdG_ "$&02468:<>@BDFHJ־o_h\OJPJQJ^JnHtHhOJPJQJ^JnHtH$hhOJPJQJ^JnHtH&hCJOJPJQJ^JaJnHtH/h!i3h6CJOJPJQJ^JaJnHtH/h!i3hCJH*OJPJQJ^JaJnHtH)h5CJOJPJQJ^JaJnHtH(h%}h@OJPJQJ^JnHtH%|d!d$*$1$7$G$If]!gdG_kkd$$IfF %*    44 lapytG_$d$*$1$7$G$Ifa$gdG_{dd$d$*$1$7$G$Ifa$gdG_!d$*$1$7$G$If]!gdG_kkd$$IfF %*    44 lapytG_"$&HJLNvwwmXXXX$d*$1$7$^a$gd dhgdd*$1$7$gdd*$1$7$gdkkd&$$IfFF %*    44 lapytG_ JLNtv0~ɼh!i30JmHnHu h!i30Jjh!i30JUh!i3h!i36CJaJmHsHhXGjhXGUhhOJQJ^J,h6CJOJPJQJ]^JaJnHtHhOJPJQJ^JnHtHh\OJPJQJ^JnHtH%v $ 1$] a$ p#d dhgd$ d*$1$7$^ a$gd$ d*$1$7$^ `a$gd21h:p!i3. A!a"X#$%S $$If!vh#v#v*#v:V G ,55*5/ / / apytG_$$If!vh#v#v*#v:V ,55*5/ / / apytG_$$If!vh#v#v*#v:V ,55*5/ / / apytG_$$If!vh#v#v*#v:V F,55*5/ / / apytG_x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666660666666666666666666666666666666666666666666666606p02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy NoN !i3 Font Style29B*CJOJQJ^JaJph^O^ !i3Style10d*$1$7$ CJOJPJQJ^JaJnHtHn@n !i3NagBwek  p#d*$1$7$$CJOJPJQJaJmHnHsHtHV/!V !i3 NagBwek Znak$CJOJPJQJaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0  J  v !8@0(  B S  ?,-ppjj'(XXab$',-ppjj'(XXab$'vlh+`w/^`/5CJaJo(. T^T`hH. $L^$`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. d^d`hH. 4^4`hH. L^`LhH.vlh+͘}6kq<\UK)(n >ik'eQ(0+!i3%;XGIkfWX \]G_\`:h|%}GsDw v4>v|\cs#Zv0L33B'7@( UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialU Arial Unicode MSArial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q G"&a0Kq@P $P!i32!xxQ Magdalena KuczyDskaMagdalena KuczyDska Oh+'0 $ D P \ ht|Magdalena KuczyskaNormalMagdalena Kuczyska34Microsoft Office Word@dN@5@ XP@ ՜.+,0 hp|    Tytu  "#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABERoot Entry F+GData 1Table!"WordDocument40SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q