ࡱ> TVSW:bjbjff4Bii <84-d+6  7+9+9+9+9+9+9+$.0P]+9   ]+H+ R7+ 7+ #N_(iUS_(O(#++0+W(11_(_(1(D       ]+]+K v   +    1         c s: zaBcznik nr 5 do SWZ ________________________________ imi i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy ________________________________ adres wykonawcy ________________________________ NIP/PESEL KRS/CEiDG nr sprawy: IZP.271.1.1.2024 Dotyczy: Postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym pn.: BUDOWA SIECI WODOCIGOWYCH NA TERENIE GMINY STARE MIASTO Zakres robt: Budowa sieci wodocigowej w m. Lisiec MaBy o dB. ok. 1250 m wraz z dokumentacj WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH wykonanych nie wcze[niej ni| w okresie ostatnich 5 lat, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, warto[ci, daty i miejsca wykonania oraz podmiotw, na rzecz ktrych roboty te zostaBy wykonane, oraz zaBczeniem dowodw okre[lajcych, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie l.p. Przedmiot zamwienia zakres  opis wykonywanych robt nale|y poda informacje niezbdne w celu wykazania speBniania warunku udziaBu w postpowaniu Warto[ zamwienia w PLN Czas realizacji (rozpoczcie i zakoDczenie) Miejsce wykonania Podmiot zlecajcy zamwienie (nazwa, adres) Nale|y wskaza, czy roboty wykonane byBy bezpo[rednio przez wykonawc, czy przez podmiot, na zasoby, ktrego wykonawca si powoBuje W przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda, ktry z wykonawcw wykonywaB roboty budowlane1.2.3.  .0r , . p   * rr_QAhbg0JCJOJQJ^JaJhT0JCJOJQJaJ$h(h\u0JCJ OJQJ^JaJ h(h\u0J5OJQJ^Jh(h\uOJQJhbg5OJQJhC5OJQJh(h\u5OJQJh|OJPJQJh|CJOJPJQJh|5CJOJPJQJh|5OJPJQJhc20JOJQJ^JhgJh|0JOJQJ^Jh|0JOJQJ^J0r , . p  , H $$da$gdbg $da$gdT $$da$gd\u $da$gd\u dgd\u $da$gd| dgd| 8 d]8 gd| dgd| $da$gd=i* , F H   t <һssfVFVVVV6VVVhhmhyACJOJQJ]aJh|h7zCJOJQJ]aJh|hyACJOJQJ]aJh*_CJOJQJ]aJ"h*_h|5CJOJQJ]aJ.h*_h|5CJKHOJQJ]aJnHtH(h ~5CJKHOJQJ]aJnHtHhbg0J5\-hbg5B*CJOJPJQJ\^JaJphhbgB*PJph'hbgB*CJOJPJQJ^JaJphhbg0JCJOJQJ^JaJH   :<>^$d$Ifa$gdE$d$Ifa$gdEd$IfgdE d] ^gdws$ d] a$gdT\_$ d] a$gd| $$da$gdbgDF(:<>^`ɺ}}ppaRK h7zhj h7zhj CJOJQJaJhj hj CJOJQJaJhj 5CJOJQJaJhlThj CJOJQJaJh|hj OJQJhj OJQJh[hj CJOJQJaJhj CJOJQJaJhV~?hj CJOJQJaJ*h*_hj 5CJOJQJ]aJmHsHhT\_hwsCJOJQJ]aJh|hyACJOJQJ]aJ"$&.0<d$IfgdE$d$Ifa$gdE "$&\.0$:<>DFHJLNPRXZ\^`bdfjlnprtvxz|22 3ðhChCOJQJU$h*_5CJOJQJ]aJmHsHhV~?hj CJOJQJaJ$hV~?hj CJOJQJaJnHtHhGhj CJOJQJaJ%h*=hj B*CJOJQJaJphh[hj CJOJQJaJhj CJOJQJaJ2<>kd$$IfF4 ֞3/ B&FF3FFF  t0(44 FBBa*f4ytE>DFHJLNP $IfgdEd$IfgdEPRX!d$IfgdEkd'$$IfF֞3/ B&F3  t0(44 FBa*ytEXZ\^`bdd$IfgdEdfl!d$IfgdEkd"$$IfF֞3/ B&F3  t0(44 FBa*ytElnprtvxd$IfgdExz$kd$$IfF֞3/ B&3  t0(44 Fa*ytEz|$4&477b888::>:@:D:F:J:~|~|~ dgd Egd7$ &&d*$7$^&`a$gd=i d*$7$gd7 $^a$gd$^`a$gd $^a$gd d] ^gd*_W przypadku, gdy zadanie wykazane przez wykonawc obejmuje szerszy zakres robt odwymaganego w SWZ  zamawiajcy wymaga, aby wwykazie robt wyodrbniony zostaB zakres wykonanych robt speBniajcych wymagania SWZ, ktre wykonawca wykonaB wramach wielozakresowego zadania. Uwaga: Nale|y zaBczy dowody, okre[lajce, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, aje|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest wstanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: .............................................................................................. (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     (Dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego) 3$4&4444 566777778^8`8b888888 999ʿsss]KK@h|56B*ph#hzfh|56B*OJQJph+h\uh\u56B*CJ OJQJaJ phh76CJ]aJnHtHhi{hws6]nHtHhws6CJ]aJnHtH"hNhws6CJ]aJnHtHhNhws6]nHtHhws6]nHtH'hD@B*CJOJQJ^JaJphh7OJQJh7hCCJ OJQJaJ hChCOJQJ9:8:::<:>:@:B:D:F:H:J:L:N:P:R::::::Ķh3X>h7h756B*phh756B*phhJ;jhJ;U#h7hrDF56B*OJQJph#hzfh|56B*OJQJphJ:L:P:R::::: Egd7$ Ea$gd7 dgd 21h:pJ;. A!"#$% %$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v#v :V F4 t0(55355555 / / / / 4 FBBa*f4ytE$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v#v :V F t0(55355555 / /  4 FBa*ytE$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v#v :V F t0(55355555 / /  4 FBa*ytE$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v#v :V F t0(55355555 / / 4 Fa*ytE&x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N roNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB  0NagBwekdp#2O2  0 NagBwek Znak> @>  0Stopkadp#.!.  0 Stopka ZnakX2X V~?0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/AL V~?0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJlBRl V~?Tekst podstawowy d&6CJOJPJQJ]aJmHsHtHd/ad V~?Tekst podstawowy Znak"6CJOJPJQJ]^JaJtHr V~?Tekst podstawowy.Znak Znak.Znakd*$1$5CJOJPJQJ^JaJtHvv V~?WW-Tekst podstawowy 21dhx*$CJOJPJQJ^JaJtH ! .Akapit z list1,Normal,Akapit z list3,Normal2d^CJOJPJQJaJtHRP@R yA0Tekst podstawowy 2 dxmHsHR/R yA0Tekst podstawowy 2 Znak CJaJtH f/f yAStandard*$1$8$9D,CJKHOJPJQJ_HaJmHnHsHtH\o\ |center$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$o$ |bold5N' N 1f0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD !1f0Tekst komentarza CJaJF/F  1f0Tekst komentarza ZnaktH BjB #1f0Temat komentarza"5\L/1L "1f0Temat komentarza Znak 5\tH ^oB^ wsjustify$$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHL/RL Ep%d(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  DB ;;;;;>*  39: H <>PXdlxzJ::  T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk66959180 e     9effmOaEF) *   eefEF( *  `J h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.`J `J `J X )X!W.)вXT.)X()X$-()pX%()X&.Xg. X(.X .pX!W..XT..`X)X$-()X%()@X&()Xg()pX(()X .X!W...XT....`X....X$- .....X% ......X& .......Xg ........ X( .........("Ji--v1a4Z?![0q\ wu W#tyt K j ~  , s *=! =bGey:!"vu$//W!2}>2c2A25]@5k57~7J;*=3X>V~?CDrDFy{FGUfL0eQlTIX*_T\_Gq`Y @4 @@ @ @2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5..[`)TahomaI Arial Unicode MSA.Arial NarrowC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qēgVG"hshs!0 ;q@P  $P 2!xxAi<  pracownik rkaczmarek Oh+'0\   $ 0<DLT pracownikNormal rkaczmarek34Microsoft Office Word@b@ @oeUShs ՜.+,0 hp|     Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry FiUSWData "1Table*(1WordDocument4BSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q