ࡱ> MOL9x.bjbj@@<8*h*h n UUUUUiii84$i'&&&&&&&$#*,d 'QU 'UU]'RUU&&V$@%&$&s'0'$0=-&=-%%&=-U>% ' ''=- c :ZaBcznik nr 3 do SWZ Nr postpowania: SA.270.44.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE KTRE ROBOTY BUDOWLANE WYKONAJ POSZCZEGLNI WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2022 r., poz.1710, ze zm. - ustawa PZP) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy PZP, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa trzech przyBczy gazowych wraz z modernizacj kotBowni w Piszu ul. GdaDska 24, 46A i 46B  Cz[ & & .. prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Pisz Uczestniczc w postpowaniu i majc [wiadomo[, |e w odniesieniu do warunkw dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadczenia Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia mog polega na zdolno[ciach tych z Wykonawcw, ktrzy wykonaj roboty budowlane lub usBugi, do realizacji ktrych te zdolno[ci s wymagane skBadamy niniejsze o[wiadczenie. ,NRTZ\^`bhjlX \  V  l , RTɥ}p}}}}}^^^}^SSShh(OJQJ#hh 1'6CJOJQJ^JaJhhNCJOJQJhh 1'CJOJQJhh 1'6CJOJQJaJhh 1'OJQJhH5OJQJh76d5OJQJhM5OJQJhm }5OJQJh*thKQ5OJQJh*th5OJQJhg%5OJQJh[5OJQJh*th 1'5OJQJ ,l\ V l , RTVX|$da$gd 1'l%f$-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd($a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1' & F dxgd 1'dgd 1' dxgd 1' $dxa$gd 1'TVXr8r H,hjlƼƯᯑsdR#hh5CJOJQJ^JaJhh#OJQJnH tH hh*kOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hg%OJQJ^JhMOJQJ^JhHOJQJ^Jhh 1'OJQJ^Jh}OJQJ^JhhNOJQJ^JhhN5OJQJ^Jhh 1'5OJQJ^Jhh 1'5OJQJnH tH XrjH |i-D1$7$8$H$M gdS$dxa$gdNl%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $da$gd 1' $da$gd 1'$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gdNl%f$da$gd 1'l%f l*,.0>@BFHn ϽxiRB4hhN5OJQJ^Jhh~5OJQJnH tH -hho!B*CJOJQJaJnH phtH hh~OJQJnH tH hg%OJQJnHtHhzOJQJnHtHhhzOJQJnHtHhhOJQJnHtHhhOJQJnH tH #hh 5CJOJQJ^JaJhM5CJOJQJ^JaJh76d5CJOJQJ^JaJ#hMhM5CJOJQJ^JaJ$:<"""l"p"r"t"""""P#######,$$P%%%%%%%&&&''wgghh. 5OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhxOJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hg%OJQJnH tH hh#OJQJnH tH hh#5OJQJnH tH UhhS5OJQJnH tH hhN5OJQJ^J&*O[wiadczamy, |e warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 5.2. pkt 2) SWZ - OSOBY SKIEROWANE DO REALIZACJI ZAMWIENIA  speBnia nastpujcy spo[rd Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wykonawca ten zrealizuje roboty budowlane do realizacji, ktrych te zdolno[ci s wymagane, tj.: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczamy, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jego podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     Budowa trzech przyBczy gazowych wraz z modernizacj kotBowni w Piszu ul. GdaDska 24, 46A i 46B #,$$%&&&'((,).)~ii$dx^`a$gd. $d^`a$gd.  $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $d1$7$8$H$a$gd?w$7dh1$7$8$H$^7`a$gd#$dh1$7$8$H$a$gd#$dhx1$7$8$H$a$gd# '"'$'&'.'P''''(()"),).)P)))))+"+:+P+h+j+++++++++l,- -"-$-P----Ƿsskjh.Uhh&6CJOJQJaJhh76CJOJQJaJ#hh76CJOJQJ^JaJ#hh. 6CJOJQJ^JaJhh. 6CJOJQJaJhh. CJOJQJaJhh. OJQJ^Jhh#5OJQJ^Jhh. 5OJQJ^J*.)):+h+---------r.t.v.x.$ p#1$7$8$H$a$gdMgd$x^`a$gd.  $xa$gd. $dx^`a$gd. ------------,...p.r.t.v.x.hh. 6CJOJQJaJh|"hMhM6CJOJQJ]aJjh.Uh.:P&P 1h:p 1'. A!n"n#$% !x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 88 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJFF '0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P '0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' N '0OdwoBanie do komentarzaCJaJ<< '0Tekst komentarzaN/N '0Tekst komentarza Znak OJPJQJBjB '0Temat komentarza5\T/T '0Temat komentarza Znak5OJPJQJ\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] < 8 mmmmmpTl'-x. X.)x. 8@0(  B S  ?05 : =  '5VPPqs$689:\ \ : =  '5PPqs$689:\ \ 9 = ""yy Er;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"yWW8Num34H%$,V_]~A!s . !|7;p+4N<OV Z!,"g% 1'"+ 0cD1%3[3`7hNE~GoKM7\PKQT!V[9[d76d-Zfkh\ t?wI_ym }A~o!s#. {P( [8N}*kc@D:) (@N3a:##+zv-@5?Hz?x#z8 'L&8*tS& @L< @ "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;ACalibri7.[ @Verdana9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light] StarSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math"qp#gܓGܓG   !nx0 Kq@P  $P~2! xx|S  Monika WjcikAgnieszka Adamus   Oh+'0   @ L X dpxMonika WjcikNormalAgnieszka Adamus13Microsoft Office Word@@q@X&@q  ՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry FPData 1Table%U-WordDocument<8SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q