ࡱ> bea 5bjbj*Ryy `55555III8DI7Q Q g g g !<! !47676767676767$k9<Z7-5!!!!!Z755g g 47O$O$O$!X5g 5g 47O$!47O$O$*.0g 9IA7uC":/L 7707/<C"<(00&<5,0!!O$!!!!!Z7Z7[#!!!7!!!!<!!!!!!!!!+ : (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: DOSTAWA WYROBW MEDYCZNYCH R{NYCH STOSOWANYCH W KARDIOLOGII O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego"   yj[J9 h]hkvOJPJQJnHtH h]hROJPJQJnHtHh]hROJQJnH tH h]h!OJQJnH tH h]h!5OJQJnH tH h]hkv5OJQJnH tH h l5h l5<h]h!>*OJQJh]hZBCJh4+h4+CJ\h]hCJ#hTh]6OJPJQJnHtH#hThT6OJPJQJnHtH#hTh$6OJPJQJnHtHx QJgd l5kd$$IfF*#j$  t 6P 0j$644 l` ap yt`%x$&P#$/IfgdUu$$d8$9Da$gdT  d ^>> $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$dxx$*$8$9DIfa$gd! b d l n r 0͢rdS?. h wo56OJPJQJnHtH&h woh wo56OJPJQJnHtH h woh woOJPJQJnHtHhg,OJPJQJnHtH h|$UhTOJPJQJnHtHh|$Uh|$UOJQJnH tH h]h!6OJQJnH tH h]hZB6OJQJnH tH h]h!OJQJnH tH h+_IOJQJnH tH h]hZBOJQJnH tH  h]hZBOJPJQJnHtH#h]hZB6OJPJQJnHtHd p r ZBBB$dxx$*$8$9DIfa$gd!kdJ$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$ Ldxx$*$8$9DIfa$gd+_I veePP$$$*$8$9DIfa$gd$$$7$Ifa$gd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytvBD±ŸqdqTE:2h]OJQJh]h]OJQJh]hOJQJnH tH h]h5OJQJnH tH h5OJQJnH tH h]ho5OJQJnH tH h]hTOJQJnH tH h&6OJPJQJnHtH#hqhVX6OJPJQJnHtH h;56CJOJQJ^JaJ hVX56CJOJQJ^JaJ&hrvhVX56CJOJQJ^JaJ/h woh56B*OJPJQJnHphtHDmm$dxx$*$8$9DIfa$gdzkdz$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`|jdh$8$9DIfgdUudh$8$9DIfgdyqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytk_*V* ,",N,P,|,~,,,,,,d-f-ðteSeGe;h8(xOJQJnH tH h?OJQJnH tH "h]h/56OJQJnH tH h]h/OJQJnH tH hh/5OJQJnH tH h/5OJQJnH tH h]h/5OJQJnH tH h]hrOJQJnH tH %h woh woB*OJQJnHphtH+h woh wo5B*OJQJ\nHphtHUh]h]OJQJnH tH hv,h]OJQJhg,hg,OJQJX* ,yyd$*$7$9DH$Ifgd woqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytyOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2020 r. poz.1444 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd. & & & & & & & .& ., dnia & & & & & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)     ZaBcznik nr 5 do SWZ Szp-241/ZP 009/2024 PAGE \* MERGEFORMAT2 ,",~,t$dxx$*$8$9DIfa$gdskd!$$Ifl#H$ t0644 lap ytP ~,,,,ppdxx$*$8$9DIfgd!zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`,,`-b-v--.vaLaa7dxx$*$8$9DIfgdndxx$*$8$9DIfgd*dxx$*$8$9DIfgd!kdE$$Ifl0#$$ t0644 lapytRf-h-x-z-|--------..t/v/////002,2n2p2ͽ彑scXMXEXEhOJQJhhOJQJh]h/OJQJh]h/5OJQJnH tH hv,h/OJQJnH tH hv,hv,OJQJnH tH "h]h/56OJQJnH tH h/6OJQJnH tH hn6OJQJnH tH h]h/6OJQJnH tH h/OJQJnH tH h8(xOJQJnH tH h]h/OJQJnH tH hYOJQJnH tH ..$.0.<.v^FF$dxx$*$8$9DIfa$gdl$dxx$*$8$9DIfa$gddkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR<.>.^.t/v///v^^II^dxx$*$8$9DIfgd $dxx$*$8$9DIfa$gd kdg$$Ifl0#$$ t0644 lapyt///v^$dxx$*$8$9DIfa$gd*kd$$Ifl0#$$ t0644 lapyt///t2v2mU9$hdh$*$8$9DIf^ha$gd*m$$d$*$8$9DIfa$gdv,m$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`p2r2t2v2x223D4X4Z4\4^4`4d4f4j4l4p4r4v4x4z4|44ǿyyyuqbK,h B7h$56OJPJQJ\]nHtHh`,NhIOJPJQJaJ h) hVXjh\ Uh\ jh\ B*Uphh]h%OJQJh]h/OJQJnH tH h<h/OJQJh6&OJQJh}OJQJhMvhMvOJQJhMvOJQJh.&OJQJh]h/OJQJhh/OJQJh/OJQJv2x2433Z4\41qkd"$$Ifl#H$ t0644 lap ytl$dh$*$8$9DIfa$gd<m$$dh$*$8$9DIfa$gdMvm$dh$*$8$9DIfgdMvm$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$\4^4b4d4h4j4n4p4t4v4x4z44444445555$a$gd$$d8$9Da$gdPm $da$gd$d$$$]a$gd%44444444444444}l[lD-,h$h$56OJPJQJ\]nHtH,hPmhPm56OJPJQJ\]nHtH hMv56OJPJQJnHtH hVX56OJPJQJnHtH h&56OJPJQJnHtH h56OJPJQJnHtH hy56OJPJQJnHtH h56OJPJQJnHtH&h B7h B756OJPJQJnHtH,h B7h$56OJPJQJ\]nHtH&h';56OJPJQJ\]nHtH 4444445 5 55555555 5h]h%OJQJh\ hbmHnHujhIUh) hVXhIh|$UhI5CJaJ55555 5$$$]a$gd%(. A!"#$% $$If!vh#vj$:V F*  t 6P 0j$65j$` p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$/ pytv$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytk_$$If!vh#vH$:V l t065H$p yty$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytlj1 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH n@n NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\@\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\@\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U`< HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^Ro1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZOBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZobZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>o> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:o: D0 Stopka Znak CJaJtH P@P MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoP MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N'`N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D m}0Tekst komentarzaCJaJFoF m}0Tekst komentarza ZnaktH Bj@B !m}0Temat komentarza 5\LoL  m}0Temat komentarza Znak 5\tH Xo!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X`A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hOh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH P@rP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJRoR '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH HoH !DeltaView Insertion 56@\&`\ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `O` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `O` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl m R =?[]_b f-p244 5 #&' d  ,~,,.<.//v2\45 5  !"$%(?UWb!@ @H 0(  0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118bn bn         K d k n crtK /           1 1 4 8 < ? C D G I K g k n `)CIJK    ( ) 1 1 4 8 9 9 : ; < ? C D I K d g k n "" Er;A=TA"-./0R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" E=T3]dWW8Num35NumParTiret 1Tiret 0Z`vQ#5s=>.$O[MvB:!v,H{TG lMle ) pT , P 5 [ _$EbgUb\d1|2{~,PT$U>rNo.oip@;Uoc"@ ;#!W"xk"&.&6&ZT&*'TI'.(0(>(Fr(0 )'`)*s*4+g, .#..2./0x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9o9O*:_:o ;';-;{;"<V<=/>g>S{>+?;@OT@~B9CD@DYPDXDlDwD$#E00EDE7GuRGH+_IiIXjIhJ$J$+Je.K#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR]S|$U4AUVVPPV rV0V2xWVXY YiTY)Z o[\X6\T\0_^h^k_`aFoabh c-c{cstp0tSu.BuLuB]ukvS.w.wmKw[w8(xfxZyD}m}z}n~1~<~ a~2}3c\ kon0m 5(,]8;1^\r*yNx<2%dP[rEJ9?{ {V%XjqD,9T!JfZv TO!MQrRdV2:afVL)gph75<x{0M>m')?H[o7 [*Jt yS$X&Iu}\iag$'QyJm`jv xMv 8?3quDF9[Lsc>GJrZm2y%#n{?D_)W)ftFJcR=z< 6sB-H?PD7-?b3m rZZBq;_`Q90Ev'UYUu "!q} `k*|_"Dc/*2&L 2L]tQPmFop  @(m *UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1Z kg kg x x q0   CqHP $PMl2!xx 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaBanaszak Jacek(       Oh+'0d    , 8DLT\Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Banaszak Jacek7Microsoft Office Word@vA@:!7u@F@ڃ@:!7ux ՜.+,0 hp|    Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cdgRoot Entry FIA7ufData *1Table2<WordDocument *RSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YMsoDataStoreHA7u9IA7uKPC45IW==2HA7u9IA7uItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q