ࡱ> NQMkB.bjbj[[8<9\9\ HZZ82L~,,65555555J8;T5E5H5 $$$R5$5$$.0{$KD/u55<,6/6T;DvT;,00JT;1X$55j,6T;ZR : Zamawiajcy: Gmina Zwierzno ul. DBuga 8 72-405 Zwierzno Wykonawca / Podmiot udostpniajcy zasoby*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY, PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY * skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  PRZEBUDOWA DROGI GMINNEJ JATKI-BDZISZEWO-KPICA W SYSTEMIE ZAPROJEKTUJ I WYBUDUJPRZEBUDOWA DROGI GMINNEJ W MIEJSCOWOZCI GOSTYC  , prowadzonego przez Gmin Zwierzno o[wiadczam, co nastpuje: TREZ OZWIADCZENIA (wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby, w zale|no[ci od tego, ktry z nich skBada niniejsze o[wiadczenie): O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie w art. 109 ust 1 pkt 5, pkt 7, pkt 8, oraz pkt 10 ustawy Pzp w zakresie jaki Zamawiajcy wymagaB. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r.  ".H$ 2 > ` r sbUE8hk:hqCJOJQJhk:h?5>*CJOJQJh4}J5>*CJOJQJ!hk:hk:B*CJOJQJph!hk:htFB*CJOJQJphhtFB*CJOJQJphhk:B*CJOJQJph!hk:h8ZB*CJOJQJphhk:hg5>*CJOJQJhk:h6y5>*CJOJQJhk:hq5>*CJOJQJhk:h`5>*CJOJQJhk:h'w 0J#CJOJQJ"h` d f h $dhx*$a$gdMN dhxgdj?gd? A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bdh]Bgd'w gdq ^gdk: \^\gdg \^\gd6gdJpb , ` v . ` d f h ˽˟uhZLZ?/hk:h`5>*CJOJQJhk:htJCJOJQJhk:hY]6CJOJQJhk:h6y6CJOJQJhk:h?CJOJQJhk:hx1CJOJQJhk:h6yCJOJQJhk:hq5>*CJOJQJhk:h6y5>*CJOJQJhk:hW6CJOJQJhk:hey6CJOJQJhk:hq6CJOJQJhk:hqCJOJQJhk:h,CJOJQJhk:h5ECJOJQJh D F  $0roo\QA4hMN5OJQJ\aJh)hMN5OJQJ\aJh)hMNOJQJ$hMNh:Z5OJQJcHdhGHh GhOM5OJQJ$HhGh:Zh:Z5OJQJhXxhMN5OJQJ#hhhMN5OJPJQJnHtH hhhMNOJPJQJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH&hhhMN5>*OJPJQJnHtH v D F RTV|dh*$-DM gdMN$dh*$-DM a$gdMN$d*$a$gdMN$d*$1$7$a$gdMN$dh*$a$gdMN$dhx*$a$gdMN$dh*$a$gdMN PRV|(ؔpZDZ/(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtHGhhhMNh:Z5B*CJOJPJQJaJcHdhGnHphtH4hhhMN5B*CJOJPJQJaJnHphtH#hhhMN6OJPJQJnHtH,hhhMN5B*OJPJQJnHphtH hhhMNOJPJQJnHtH,h)hMN5B*OJPJQJnHphtH F$$$$:%f%h%{dh*$-DM gdMN$dh*$-DM a$gdMN$dh*$^`a$gdMN$dh*$a$gdMN$d*$a$gdMN$ & Fdh*$a$gdMNm$$dh*$^a$gdMNm$ ("X$l$$$:%f%h%l%%%x&~'ժmkmU?UU+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtHU"hMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH)hhhMNB*OJPJQJnHphtH & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) Self  cleaning  wypeBni, je|eli zachodz okre[lone podstawy wykluczenia (wypeBnia wykonawca): O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia wymienione poni|ej z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy Pzp lub art. 109 ust. 1 pkt 5, pkt 7, pkt 8, oraz pkt 10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby, w zale|no[ci od tego, ktry z nich skBada niniejsze o[wiadczenie O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis * niepotrzebne skre[li.     ZNAK SPRAWY: ZP.271.212.20212 ZaBcznik nr 5 do SIWZ h%j%l%'2)4)))))&**++,,:-j-z-$dh*$-DM a$gdMN$\dh*$^\`a$gdMN dh*$gdMN$dh*$a$gdMN$ dh*$^ `a$gdMN~'''(()H)b)f)))&*++,,--6-j-x-лxbL:x#hhhMN5OJPJQJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH.hhhMN5CJOJPJQJ\aJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH1hhhMNB*CJOJPJQJaJnHphtHx-z-|-~----------------.ٽvZG$hg56CJOJQJ^J_HaJ7htFh:Z56CJOJQJ^J_HaJcHdhG1HhGh85156CJOJQJ^J_HaJ$hwH56CJOJQJ^J_HaJhJpb5CJOJQJ^J_HhRbjhRbUhk:h4}J6CJOJQJh4}Jh4}J6CJOJQJh4}J6CJOJQJhOH6CJOJQJhhhMN6CJOJQJaJz-|-~------------8.:.<.>.@.B.$ p#da$gdj?gd6 dgd#8 dhxgd d $dhxa$gdMN... .$.&.0.2.6.8.:.<.>.@.ʷxYxKG1-)hRbh3+hj?hJpb6CJOJPJQJ^JaJtHh1hJpbh'w 56CJaJ=hJpbh'w h:Z56CJOJQJ^J_HaJcHdhG*hJpbh'w 56CJOJQJ^J_HaJ$h ]56CJOJQJ^J_HaJ*hJpbhlKo56CJOJQJ^J_HaJ$hg56CJOJQJ^J_HaJ1HhGh:Z56CJOJQJ^J_HaJ7h7A9h:Z56CJOJQJ^J_HaJcHdhG @.B.hk:h4}J6CJOJQJ61h:p.9BP. A!"#$%  $s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> > Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJB "'w *Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2)!d1$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtH/! !'w 9Tekst podstawowy Znak,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak&5CJOJPJQJ\aJmHsHtH6X`16 P@ Uwydatnienie6]PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ! < EEGGGJ h (~'x-.@.B.  h%z-B. T # @H 0(  0(  B S  ?  " Gr  " GRSShkl6 " x Er;Ad)Rz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA Ed)ܹfTi&[669Y % G 'w   u s 7M)R$LJ8a; Hpn >W1T^Ei:Lg8LRbg!SG$,s$<&%5%BQ%n(&p& V'{(B,HI,ER.d.t0B06z0185191x134#466O7a7#8;%8.97A9k:L!;Z);i;<d;<4N<X<*'=Xt=>L?RU@@LC3?D8hFtFwFaG HOHwH4}JKCLOMRO#O0OEOXP1PtRR!VR SS}MTAV:ZsZ= \j^`Jpbd d@d PdeyeKff|gwhyhi-ihi piRj*yln2=olKoq;xr2et@x6y:qy|}%~i/~p~(=O `)D@PH.[mt2P8)#ui&lI\t}}9l 8ZmL1SXe@G]hCG~fne=t`f'v92^qSo3iaiRT+_4q#B1h?y. 8%?V}3V(_/$hdhtJ!M ,8}Z V ]w z,SGg:/D?j>sREY]BB,U&gMN+jt2;5E%wttS*Ma6:GeFj6eygj?w @@! pp ppp$UnknownDell G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;(SimSun[SO7.@Calibri5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"5' G GL L !24 KqHP $P?2!xx Remigiusz StpieDDell,        Oh+'0t  $ 0 < HT\dlRemigiusz StpieNormalDell8Microsoft Office Word@Ik@EJ@v3ׇ@EJL ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLOPSRoot Entry F)KR1Table;WordDocument 8<SummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8EMsoDataStorepK{$KYYFWWMLP2==2pK{$KItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q