ࡱ> hjg'Hbjbj.X%h%h  8 la!< ; !!!!!""":::::::$>Ax; """""; !!;%%%" ! !:%":%%89!p&R#@9:;0;9:B#B,99B 9""%""""";;$ """;""""B"""""""""c Y: ZaBcznik nr 2 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Zakup oraz dostawa kruszywa samochodami samowyBadowczymi w celu naprawy drg gminnych na terenie Gminy Prostki w 2022 roku o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 i art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7, 8, 9, 10 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW* (je|eli dotyczy wypeBni o[wiadczenie dotyczce udostpnienia zasobw  zaBcznik nr 3 do SWZ): 1) O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: a) & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & , b) & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & , w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 2) O[wiadczam, |e 06BVZ\^rt> @ F H r t   ͻ͗vdR͗#hy}h}>*CJOJQJ^JaJ#hy}h[>*CJOJQJ^JaJ#hy}h}6CJOJQJ^JaJhv6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ#hy}h[5CJOJQJ^JaJ#hy}h}5CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJ hy}hrZCJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJ\^tH t P   x { $dhxa$ $da$gd;$d8<7$H$a$gd; $d8<a$gd; Ad]AgdrZ Ad]AgdrZ Bd]BgdrZ ~^~`$V~]V^~`a$gdrZ  8 L N P    B v x z μrbbRA000 hy}h[CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJhy}h}5>*OJQJ^Jhy}h[5>*OJQJ^J#hy}h;5CJOJQJ^JaJhy}hFOJPJQJ\hy}h;OJPJQJ\hy}h;5OJPJQJ\hy}h;5OJQJ#jhy}h;5H*OJQJU!hy}h;5>*OJPJQJ\hy}h;5>*OJQJ#hy}h}6CJOJQJ^JaJx z  . r t .r|$ d^ `a$gdF $da$gdF $dha$gdrZ$ & F dha$gd; $dha$dh-DM $d*$1$8$9Da$gd4 $dh`a$ $dha$  , . j p r t v ͱxkYYGk66666 hy}h;CJOJQJ^JaJ#hy}h}5CJOJQJ^JaJ#hy}h[5CJOJQJ^JaJhy}h}OJQJ^J9hy}h45>*CJKHOJPJQJ\^JaJnHtH6hy}hy}5CJKHOJPJQJ\^JaJnHtH6hy}h45CJKHOJPJQJ\^JaJnHtH hy}h4CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJVj ,.`jpr~m[I#hy}h}6CJOJQJ^JaJ#hy}hF6CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJ hy}hFCJOJQJ^JaJhy}h}OJQJ^J#hy}h[6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJhy}h;OJQJ^J hy}hrZCJOJQJ^JaJ hy}h;CJOJQJ^JaJrt,~jX~(<PRTVj˺yg#hy}h[6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJ hy}hrZCJOJQJ^JaJhy}h}OJQJ^J hy}hFCJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJ hy}h;CJOJQJ^JaJ#hy}h}6CJOJQJ^JaJ"rtXTV$&(XZ$8dh^8a$gd;$ & F dha$gd;$ d^ `a$gdF $da$gdF $dha$ $dha$gd;$ & F dha$gdU$ dh^ `a$ "$&(RVXZjnݹ}llZHll;llhy}hUOJQJ^J#hy}hU6CJOJQJ^JaJ#hy}hU6CJOJQJ^JaJ hy}hUCJOJQJ^JaJhy}h;6OJQJ^J#hy}h;CJOJQJ]^JaJhy}h;6OJQJ^Jhy}h}6OJQJ^J#hy}h}6CJOJQJ^JaJ#hy}hF6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJZ(*,ln`j ^$bdh`ba$gd ~x $dha$gd ~x $dha$$8dh^8a$gd;$ d^ `a$gdU $da$gdU $dha$gdU&(*,Xjln`jj ϻy hy}h CJOJQJ^JaJ hy}h ~xCJOJQJ^JaJhy}h ~x5OJQJ^J#hy}h}5CJOJQJ^JaJ& *hy}h ~x5CJOJQJ^JaJhy}h;6OJQJ^J#hy}hU6CJOJQJ^JaJ hy}hUCJOJQJ^JaJ*:<\^j~666687777778v8888ʽtbP#hy}h[6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJ hy}hy}CJOJQJ^JaJU hy}h ~xCJOJQJ^JaJ&hy}h ~x6CJOJQJ]^JaJhy}h ~xOJQJ^J hy}h CJOJQJ^JaJ#hy}h 6CJOJQJ^JaJ#hy}h 6CJOJQJ^JaJ6877v888 9\9^9`9b9d9f9h9j94:6:x<z<$dh-DM a$$ d^ `a$gdF $da$gdF $dha$ $dha$gd ~xnastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)  Pouczenie o odpowiedzialno[ci karnej Art. 297 1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z pzn. zm.):  Kto w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzcej podobn dziaBalno[ gospodarcz na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujcych [rodkami publicznymi  kredytu, po|yczki pieni|nej, porczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowizania wynikajcego zporczenia lub z gwarancji lub podobnego [wiadczenia pieni|nego na okre[lony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu pBatniczego lub zamwienia publicznego, przedkBada podrobiony, przerobiony, po[wiadczajcy nieprawd albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne o[wiadczenie dotyczce okoliczno[ci o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu pBatniczego lub zamwienia, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 3 miesicy do lat 5.      PAGE 2 888888889 9F9J9Z9\9^9`9b9d9f9h9j99999999: :2:ѝyggggggyUUUUUUUUUU#hy}h[5CJOJQJ^JaJ#hy}hD6CJOJQJ^JaJ#hy}h}6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ#hy}hF6CJOJQJ^JaJ hy}hFCJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJhy}h}OJQJ^J hy}h[CJOJQJ^JaJ2:4:6:::;.;0;;;;;;;;;;;;;< <v<x<z<<<<<<<<<νΈ{jX{j#hy}h[6CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJhy}h}OJQJ^J hy}h[CJOJQJ^JaJ#hy}hy}6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJhy}h}5OJQJ^J#hy}h}5CJOJQJ^JaJ z<<<$=\=^===????,@j@ > >^>`>>>??ͻweWFFFFFFFFFFFFFFF hy}h[CJOJQJ^JaJhy}h}5OJQJ^J#hy}h}5CJOJQJ^JaJ#hy}h[5CJOJQJ^JaJhy}h}6OJQJ^J#hy}h}6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ#hy}hF6CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJ hy}hFCJOJQJ^JaJ???????????????@ @ @*@,@X@h@j@l@n@ͻzzhUGhth;5CJH*aJ$jhth;0J 5CJUaJ#hy}hF6CJOJQJ^JaJ hy}hFCJOJQJ^JaJhy}h}OJQJ^J hy}h[CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ#hy}h[6CJOJQJ^JaJ hy}h[CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJ hy}h}CJOJQJ^JaJn@@8A:AAfAAAB BfCCCD DfEEEF FfGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGHʽʵʵʵʭʜhy}h}OJQJ^Jh[jh[Ujh^RUjh^RB*Uphh^Rh' Ah;>*CJaJh' Ah;CJaJh' Ah;56CJaJh' Ah;5CJaJ/GGGGGGGGGGH$ d^ `a$gdFd ,BP. A!"#$% "3x666666666vvvvvvvvv666666>666>666666666666666666666666666666666666666666666H66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtH``` Normalnyd*$1$8$9DCJKH_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy \o\ Standardd*$8$9DCJKH_HaJmHsHtH PP Heading$x*$CJOJPJQJ^JaJ66 Text body x*$./". Lista*$^JJ"2J Legenda $xx*$6CJ]^JaJ0B0 Index $*$^J@@R@ Akapit z list *$^b+bb Tekst przypisu koDcowegod*$CJaJ^r^ Tekst przypisu dolnegod*$CJaJHH 0NagBwek $dp#*$D @D Stopka $dp#*$NN Tekst komentarza d*$CJaJFjF Temat komentarza*$5\PP Tekst dymkad*$CJOJQJaJZ/Z Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJX* X OdwoBanie przypisu koDcowegoEHH*V/V Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ&` 0OdwoBanie przypisu dolnego,Footnote symbol,Footnote Reference Number,Footnote reference number,note TESI,SUPERS,EN Footnote Reference,OdwoBanie przypisu,Footnote number,Ref,de nota al pie,Odwo3anie przypisu,Times 10 Point,Exposant 3 Point,number,16 PoiEHH*22 0 NagBwek Znak.!. Stopka ZnakN' 1N OdwoBanie do komentarzaCJaJJ/AJ Tekst komentarza ZnakCJaJP/QP Temat komentarza Znak5CJ\aJL/aL Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/q2 ListLabel 154/4 Endnote Symbol4W 4 ^ Pogrubienie5\|B@| 2;0Tekst podstawowy*$dh*$8$H$a$&56CJKHOJPJQJ^JaJtH**WWNum1+ F**WWNum2, F**WWNum3- F**WWNum4. F**WWNum5/ F**WWNum60 F**WWNum71 F\/!\ *;0Tekst podstawowy Znak56CJOJPJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] &;X  r82:<?n@H%&()*x rZz<GH'+ !48@0(  B S  ?=@(+ux  " % / 2 = @ N Q uv /p},  ! I K !++--..}B   } SZ50u WO:iue $R&6+{8J~zuLl<8"nZh[^`.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........^`.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........^`5.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........^`5.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........^`)^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........^`.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L......... iSu nZe $~zuL{8{8OzX? C.x21-s,X47b;Y9rZqd#&=R(j.=FEnxKlT?X1[q \g]^mL`\ci ~xy}t6~D3Lt8v'3, m :}^Rjt [6FU@|   6Unknown g.[x Times New RomanTimes New RomanCSymbolSymbol?. .[x ArialArial7$BCambriaG..{$ CalibriCalibriu(SimSun??|||||||||||||||||||||||||||5. .[`)TahomaG. P<*Microsoft YaHei5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qRgp'Rg'  "!0 Cq@P $P}2! xx~U NormalRemigiusz StpieDRoman Nowakowski,,- +/10. Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz StpieNormalRoman Nowakowski8Microsoft Office Word@Ik@"b@c͘@ͺ&'  ՜.+,D՜.+,, hp|     Tytu H AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc14.0000   !"#$%&'()*+,./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry F&kData -1Table5BBWordDocument.XSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q