ࡱ> UXT[Jbjbj4Riiii' c  UUuuu8<$-*!!!!!ZVr3-5-5-5-5-5-5-$02BY-EuY-Ue!!-!!!u!u!3-!3-!!r)T*!a(yX)--0-*z3n3**83u*h!Y-Y- -3 c :Nr postpowania: 17 Z PN 24 ZaBcznik nr 3a do SWZ Nazwa i adres Wykonawcy .............................. O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego pn. dostawa albuminy ludzkiej o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz. U. 2023 r., poz. 1497 ze zm.). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI:  "$(*.2468:TVXZbfhj˼ݘ݆xgVMD;h_{h=^Jh_{hV@^Jh_{hlO^J h_{hV@KHPJ^JnHtH h_{h ]dKHPJ^JnHtHhDKHPJ^JnHtH#h_{hlO5KHPJ^JnHtH#h_{h)5KHPJ^JnHtH#h_{hM5KHPJ^JnHtHhd/5KHPJ^JnHtH#h_{hM5KHPJ^JnHtH#h_{h5KHPJ^JnHtH h_{hKHPJ^JnHtH:hjl V $d`a$gd ]d$dhxa$gd ]d $dhxa$gd ]dgd ]d & F d9Dgd=$$d*$9D@&a$gd="$$ & F Pd*$9D@&^`Pa$gd jl D V 2 J L T d ;sffYfL; hvP55CJ\^JaJnH tH h=5CJ\^JaJh>&ch!CJ^JaJh>&ch ]dCJ^JaJh>&ch ]d5>*^Jh>&ch ]d5CJ^JaJ!h>&ch ]d5;>*CJ^JaJh>&ch ]d5>*CJ^JaJh_{h ]d5>*CJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJh_{h=PJ^JnHtHh_{h=^Jh_{h=6^J h^kh=KHPJ^JnHtHd <Hέq\D/h>&ch~d6B*CJOJQJ]^JaJph""")h>&ch~dB*CJOJQJ^JaJph"""5h>&ch~dB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH h>&ch~dCJOJQJ^JaJh>&ch~d5CJ\^JaJ%jh>&ch~d0JCJU^JaJh>&ch ]d5CJ^JaJh>&ch ]dCJ^JaJh ]dCJ^JaJhvP5CJ^JaJ hd/5CJ\^JaJnH tH  BD@BD& ( v$ dh^ `a$gd ]d $dha$gd ]d $dhxa$gd ]d$dhx-DM a$gd ]d $da$gd=$ & Fda$gd!$ & Fdha$gd!dhh-DM gd ]d ,:<>@BDӾcO;-h>&ch ]d5CJ^JaJ&h>&ch=5CJOJQJ\^JaJ&h=h~d5CJOJQJ\^JaJ6jh>&ch~d0JB*CJOJQJU^JaJph"""/h>&ch~d6B*CJOJQJ]^JaJph""")h>&ch~dB*CJOJQJ^JaJph"""#hd/6CJOJQJ\]^JaJ)hH}7hH}76CJOJQJ\]^JaJ&hC_IhC_I6CJOJQJ]^JaJ/hC_Ih~d6B*CJOJQJ]^JaJph""" J:<J>@BDJ "J& ( 2{mΩm_]Uh>&ch ]d5CJ ^JaJ h>&ch ]d5CJ^JaJh>&ch=CJ^JaJh=CJ^JaJh ]dCJ^JaJh>&ch ]dCJ^JaJh>&ch ]d6CJ^JaJh~dCJ^JaJh>&ch ]dCJ^JaJh>&ch ]dCJ^JaJ$h>&ch ]d6B* CJ^JaJphp!h>&ch ]dB* CJ^JaJphp$( 333333333338`9:;  & Fdgd_  & Fdgd_ $da$gd_ dgd ]d $dxa$gd ]d $dha$gd ]d$dh-DM a$gd ]dO[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.      Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j.Dz. U. z 2023 r. poz. 1124 ze zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (t.j.Dz. U. z 2023 r. poz. 120 ze zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. 233333333333333333478^9`9::;;;z=|=~=>~g~R)h: h~dB*CJOJQJ^JaJph"""-jh: h~d0JCJOJQJU^JaJ h: h~dCJOJQJ^JaJ h)h~dCJOJQJ^JaJh~dCJOJQJ^JaJ hg?Nh~dCJOJQJ^JaJ-jhg?Nh~d0JCJOJQJU^JaJh?#jh?#U!h>&ch5>*CJ \^JaJ h>&ch ]dCJ^JaJ;z=?BFJJJ $dxa$gd ]d $da$gd ]d$a$gd ]d>?????B$BCCCFFGGHJJJJҷҷҷҷsb!h>&ch5>*CJ \^JaJ heh~dCJOJQJ^JaJ/hd/B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h: hvP5B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h: h~dB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)h: h~dB*CJOJQJ^JaJph"""/h: h~d6B*CJOJQJ]^JaJph"""2:p?#BP. A!"#S$S% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH^`^ Normalnyd9D$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH\QR\  NagBwek 1'@& & F & F$a$ *$$5\VQRV  NagBwek 2'@& & F & F$a$ *$$jQRj  NagBwek 3$@& & F & F$*$$B*phOOJQJ5\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1T/T NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ\^JaJN/N NagBwek 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJ^/!^ NagBwek 3 Znak'5B*CJOJPJQJ\^JaJphORBR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDBBD Tekst podstawowy xT/RT Normalny1dd*$9DCJ_HaJmHsHtHrbr  ]d0Tekst przypisu dolnegod9DCJOJPJQJ^JaJtH ^/q^  ]d0Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJtH P& P ]d0OdwoBanie przypisu dolnegoH*f@f  ]d Akapit z listd9D^m$OJPJQJ^JtH ^^@^  ]d0Normalny (Web)d9DCJOJPJQJaJtH T+@T ~d0Tekst przypisu koDcowegoCJaJb/b ~d0Tekst przypisu koDcowego ZnakOJPJQJtHT*`T ~d0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] b e aR jd 2>J&( ( ;J'8@0(  B S  ? _Hlk110852011 _Hlk104366827 _Hlk102557314*2"puc h ' ) * , - / 0 2 4 .1 $2C& 4 %,*+356pqq&DPP^^ !""zz  ss ! & 4 4 99@@,B*+356pqq&DPP^^ !""zz  ss ! & 4 4 99@@,BRZؘ7pNj2E|~^`^`^```^``^`^`^``^``00^0`^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.,^,`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.2E|7pRZLr31VYEL,CAZ_T`T452]F1 % : D "Ll:$6wB)lL ?#%&%k%q& & (A(v.d/D-3[T3#G495vP5H}7"U9ap<b?gBCHH+HC_ITJ0LlOUR:T9UbXiX.[B\:+`ym`>&c ]d~d[e0 j;j^kkGkQk4l\mpT"pq?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry Fpm(yY@1Table*"3WordDocument 4RSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LMsoDataStore`(ya(yJ43BNV2I4JWO==2`(ya(yItem !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q