ࡱ> SUR "bjbj4(}}HH8C !!!BBBBBBB$F:IJ C9!!!!! CFC!B!B>D B=(@DB\C0CY@I:IL B BIB!!!!!!! C C!!!C!!!!I!!!!!!!!!H \:ZaBcznik nr 3 O[wiadczenie dotyczce przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej skBadane w zwizku z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz.U.2023.1605 t.j. z dnia 2023.08.14) do postpowania o udzielenie zamwienia pn.:  dostawy etyliny bezoBowiowej i oleju napdowego do samochodw sBu|bowych Starostwa Powiatowego w CheBmnie i Powiatowego Zarzdu Drg w CheBmnie (nr sprawy: OR.G.272.6.2023.DB) prowadzonego przez Powiat CheBmiDski, Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) o[wiadczam/y, conastpuje: nie nale|/nie nale|ymy2) do |adnej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U.2023.1689 t.j. z dnia 2023.08.24) nie nale|/nale|ymy2) do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych z Wykonawcami, ktrzy zBo|yli oferty wprzedmiotowym postpowaniu nale|/nale|ymy2) wraz z nastpujcym Wykonawc, ktry zBo|yB ofert w p  2 4 N P N P \ z | ~   $ 񷬷|ukuah% Nh%5\h%h%6] h%h% h 5 h_5hMh_5 h h% *h% *h%h%hJM=h%5\h%OJQJ\^JhJM=h%OJQJ\^J hp{h7h% Nh%B*phh%hnKh%5OJQJ^Jh%hL7/5 h% Nh%hL7/h % P 0  $ p X Z <>vx $7$8$H$a$gdJM=$a$gdJM= $7$8$H$a$gd% 7$8$H$gd% $*$a$gd%$a$gd%$a$gdJM= Z <>vx|6 68պ͵պՌ~p~ah%hL7/6CJ\]aJh%h {6CJ\aJh%hL7/6CJ\aJh% NhL7/6h%hL7/h% NhL7/5H*h% NhL7/5 h% Nh { hL7/H*h% NhL7/6]U hhh% NhL7/H* h% NhL7/h%hL7/5h%OJQJ\^J h% Nh%h% Nh%6]#xZjlgdJM=$ Ea$gdJM= $H$a$gdJM=$a$gdJM=gd% $a$gdJM= ^gdJM=$5$7$8$9DH$^a$gdJM=gdJM=$ & F 5$7$8$9DH$a$gdJM=rzedmiotowym postpowaniu (nale|y poda dane Wykonawcy/Wykonawcw) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych2) Nie podlegam/y jednak wykluczeniu w trybie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych, poniewa| istniejce midzy nami powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia.3) & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. O[wiadczenie musi by zBo|one w formie elektronicznej, podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym przez osob (osoby) uprawnion do reprezentowania Wykonawcy. W przypadku wsplnego ubiegania si Wykonawcw o udzielenie zamwienia, o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw. Niepotrzebne skre[li. Wraz z o[wiadczeniem nale|y zBo|y dokumenty lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty, oferty cz[ciowej niezale|nie od innego wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej.     jl!"""" """""""" "heph/hWUjhWUU h% Nh/h%hL7/6CJ]aJh%hL7/CJaJh%hL7/6CJ\]aJh%h {6CJ\]aJlP ~ !""" " """""""" "gdL7/gdwo$ & F ^`a$gd%$ & F ^`a$gdJM=21h:p . A!n"n#S$7% j" 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P (FNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHTT / NagBwek 1 F*$1$@&5CJPJ\aJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy `R` L7/0Tekst podstawowy wcity 2dx^PJpp L7/0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH L7/0+Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,FootnoteCJOJPJQJaJ! L7/0:Tekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Footnote ZnakCJOJPJQJ^JaJtHT&1T L7/0OdwoBanie przypisu dolnegoCJH* `B  L7/ Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Akapit z list BS,List Paragraph,T_SZ_List Paragraph,normalny tekst,Bullet Number,List Paragraph1,lp1,List Paragraph2,ISCG Numerowanie,lp11^mHsH/Q L7/ Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Akapit z list BS Znak,List Paragraph Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,normalny tekst ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@B@b@ L7/0Tekst podstawowyx^q^ L7/0Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHXX /NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHD @D /Stopka $'*$1$PJtHJJ / Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHNaN /Zawarto[ tabeli  $*$1$PJtHF>F /TytuB *$1$a$5CJ$PJ\aJ$tHNN / TytuB Znak"5CJ$OJPJQJ\^JaJ$tHTJT /PodtytuB &#6@B*OJPJQJ]^JphObb / PodtytuB Znak/6@B*CJOJPJQJ]^JaJphOtH^/^ right $da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$/$ bold5PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  (   " xl " d0# AA@0(  B S  ?CF+.      Wv$:)r I )Ҟp3-NC3OP<0nQ,fhZrFr&l[ Zi_z0cjT$VsBY}<^`B*CJOJQJ^JaJph^`^`^`^`^`^`^`^`^`5CJOJQJ\^JaJ.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. S;S^S`;5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o P^P`OJ QJ o($ ^$ `)8^8`)^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L. ^`56o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.p L^p `L.@^@`.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.)^)`)^`. L^ `L. ^ `.i^i`.9L^9`L. ^ `.^`.L^`L.0^`05OJPJQJ\^J.^`o(..0^`0o(...0^`0o(.... p^p`o( ..... p^p`o( ...... p^p`o(.......  `^ ``o(........  `^ ``o(.........^`5o()^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.)^)`)^`. L^ `L. ^ `.i^i`.9L^9`L. ^ `.^`.L^`L.^`)^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.808^8`0o(.^`o($ $ ^$ `o() @ @ ^@ `OJPJQJ^Jo(^`o(.^`OJPJQJ^Jo(-^`o(.^`o(.PLP^P`Lo(.r Y}p3nQhZ3OP0c$VsvNC I )l[Zi_WWW8Num4WW8Num13k-Pn $ع#ZN' 7lY %epssbL7/s4JM=9@(F;G% NRze~#{\WU {_$#}9gY%(}%u/RX wo i@4 hhhhUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaA. Arial Narrow_ StarSymbolArial Unicode MS?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q0k'I3gJ GG!nS0 3qHP  $P(F2! xxDariuszBDariuszBL           Oh+'0t  $ 0 < HT\dl DariuszB Normal.dotm DariuszB9Microsoft Office Word@캃@@B@0G@<(G՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry F =(VData 1TableIWordDocument4(SummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q